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Reporte Digital de Cuasi Accidente

Reporte Digital de Cuasi Accidente

Usa esta plantilla para reportar «casi accidentes», un evento que casi resulta en una lesión, muerte o daño a la seguridad o la salud humana, medio ambiente, o funcionamiento normal de la empresa.

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Reporte Digital de Cuasi Accidente

Usa esta plantilla para reportar «casi accidentes», un evento que casi resulta en una lesión, muerte o daño a la seguridad o la salud humana, medio ambiente, o funcionamiento normal de la empresa.

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Puedes usar esta plantilla de Near Miss para reportar «casi accidentes». Un «casi accidente» es un accidente que pone en peligro la seguridad o la salud humana, el medio ambiente, o el funcionamiento normal de la empresa, donde la última barrera protectora es desafiada, pero NO derrotada.

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FORMULARIO DE INFORME DE CUASI ACCIDENTE
Este formulario debe rellenarse siempre que se produzca un cuasi accidente, es decir, un incidente SIN daños personales ni materiales. Si el personal o la propiedad resultaron heridos o dañados durante el incidente, no utilice este formulario.
Fecha y hora del cuasi accidente:
Lugar del cuasi accidente:
¿Quién estuvo involucrado en el cuasi accidente?
Estudiante
Empleado
Público
Contratista
Visitantes
Involucrados
Nombre de la(s) persona(s) implicada(s) en el cuasi accidente:
Nombre, dirección y datos de contacto de los testigos del cuasi accidente:
Descripcción del incidente y medidas adoptadas
Descripción detallada del cuasi accidente:
Riesgos y peligros identificados:
Medidas adoptadas para evitar que se repita este tipo de incidente:
Suscripcón de reporte de cuasi accidente
Firma de la persona que completa el informe:
Fecha:
Nombre:
Firma del Jefe de Departamento/Escuela/Función:
Fecha:
Nombre en letra de molde:
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Esta plantilla, proporcionada por Lumiform, sirve como un ejemplo hipotético y un punto de partida para las empresas que utilizan nuestra plataforma. No es un sustituto del asesoramiento profesional. Las empresas deben consultar a profesionales cualificados para asegurar la adecuación y legalidad de esta plantilla en su contexto específico. Lumiform no se hace responsable de los errores, omisiones o acciones tomadas basadas en esta plantilla.