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Reporte Digital de Cuasi Accidente

Puedes usar esta plantilla de Near Miss para reportar "casi accidentes". Un "casi accidente" es un accidente que pone en peligro la seguridad o la salud humana, el medio ambiente, o el funcionamiento normal de la empresa, donde la última barrera protectora es desafiada, pero NO derrotada.

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Reporte Digital de Cuasi Accidente

FORMULARIO DE INFORME DE CUASI ACCIDENTE

Este formulario debe rellenarse siempre que se produzca un cuasi accidente, es decir, un incidente SIN daños personales ni materiales. Si el personal o la propiedad resultaron heridos o dañados durante el incidente, no utilice este formulario.

Fecha y hora del cuasi accidente:

Lugar del cuasi accidente:

¿Quién estuvo involucrado en el cuasi accidente?

Estudiante

Empleado

Público

Contratista

Visitantes

Involucrados

Nombre de la(s) persona(s) implicada(s) en el cuasi accidente:

Nombre, dirección y datos de contacto de los testigos del cuasi accidente:

Descripcción del incidente y medidas adoptadas

Descripción detallada del cuasi accidente:

Riesgos y peligros identificados:

Medidas adoptadas para evitar que se repita este tipo de incidente:

Suscripcón de reporte de cuasi accidente

Firma de la persona que completa el informe:

Fecha:

Nombre:

Firma del Jefe de Departamento/Escuela/Función:

Fecha:

Nombre en letra de molde:

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