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Plantillas
Reporte Digital de Cuasi Accidente

Reporte Digital de Cuasi Accidente

Usa esta plantilla para reportar «casi accidentes», un evento que casi resulta en una lesión, muerte o daño a la seguridad o la salud humana, medio ambiente, o funcionamiento normal de la empresa.

Utiliza esta plantilla
o descarga el pdf
Reporte Digital de Cuasi Accidente

Usa esta plantilla para reportar «casi accidentes», un evento que casi resulta en una lesión, muerte o daño a la seguridad o la salud humana, medio ambiente, o funcionamiento normal de la empresa.

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Acerca del Reporte Digital de Cuasi Accidente

Puedes usar esta plantilla de Near Miss para reportar «casi accidentes». Un «casi accidente» es un accidente que pone en peligro la seguridad o la salud humana, el medio ambiente, o el funcionamiento normal de la empresa, donde la última barrera protectora es desafiada, pero NO derrotada.

Categorías relacionadas

  • Plantillas para la gestión de incidentes
  • Plantillas para seguridad en el trabajo
Vista previa de la plantilla
FORMULARIO DE INFORME DE CUASI ACCIDENTE
Este formulario debe rellenarse siempre que se produzca un cuasi accidente, es decir, un incidente SIN daños personales ni materiales. Si el personal o la propiedad resultaron heridos o dañados durante el incidente, no utilice este formulario.
Fecha y hora del cuasi accidente:
Lugar del cuasi accidente:
¿Quién estuvo involucrado en el cuasi accidente?
Estudiante
Empleado
Público
Contratista
Visitantes
Involucrados
Nombre de la(s) persona(s) implicada(s) en el cuasi accidente:
Nombre, dirección y datos de contacto de los testigos del cuasi accidente:
Descripcción del incidente y medidas adoptadas
Descripción detallada del cuasi accidente:
Riesgos y peligros identificados:
Medidas adoptadas para evitar que se repita este tipo de incidente:
Suscripcón de reporte de cuasi accidente
Firma de la persona que completa el informe:
Fecha:
Nombre:
Firma del Jefe de Departamento/Escuela/Función:
Fecha:
Nombre en letra de molde:
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Esta plantilla, proporcionada por Lumiform, sirve como un ejemplo hipotético y un punto de partida para las empresas que utilizan nuestra plataforma. No es un sustituto del asesoramiento profesional. Las empresas deben consultar a profesionales cualificados para asegurar la adecuación y legalidad de esta plantilla en su contexto específico. Lumiform no se hace responsable de los errores, omisiones o acciones tomadas basadas en esta plantilla.
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