Nota SOAP en fisioterapia: Explicación, guía y ejemplos

¿Qué es una nota SOAP?

Una nota SOAP es un método de documentación utilizado por los profesionales sanitarios para crear información precisa y entendible sobre la visita de un paciente o cliente. Es un estilo de documentación que permite a los profesionales médicos tomar notas para que les resulte fácil consultarlas posteriormente.

A veces, los médicos se enfrentan a pacientes complejos y a situaciones sofisticadas. En este caso, es posible perder de vista las prioridades y los objetivos mientras se atiende a un paciente. Pero una nota SOAP te asegura que sigues un sistema organizado mientras documentas tu encuentro con un paciente, independientemente del problema al que se enfrente.

Siguiendo la necesidad de crear una documentación precisa del encuentro con un paciente, el Dr. Lawrence Weed creó un sistema de cuatro etapas que los profesionales médicos o sanitarios pueden utilizar para tomar notas correctamente de los detalles importantes mientras atienden a un paciente.

Las cuatro etapas que corresponden están incluidas en el nombre de la nota SOAP, que significa subjetivo, objetivo, evaluación, plan. Se anima a los médicos y a los profesionales de la salud a tomar notas importantes en este formato para facilitarles la comprensión de cómo atender a cada paciente.

Este tipo de nota médica es una información muy valiosa para los profesionales e incluso para los pacientes. Los pacientes pueden recibir una copia de sus registros de forma electrónica o manual como prueba de su historial médico en caso de que lo necesiten.

Los formatos SOAP también pueden ser beneficiosos para los profesionales sanitarios, porque tener el historial médico del paciente de forma muy organizada te prepara de manera eficiente para su próxima visita. Cuando el mismo paciente te visite de nuevo, puedes echar un vistazo a su historial, que ya has tomado antes, de forma organizada y utilizarlo para guiar tu próximo encuentro con él.

Las notas de los pacientes suelen almacenarse en historias clínicas electrónicas (IME), por lo que las posibilidades de que se pierdan o extravíen son escasas. Los médicos o las enfermeras siempre pueden consultar la historia clínica de un paciente y tomar mejores decisiones al tratarlo de nuevo.

Aunque el paciente sea nuevo en el hospital, si tiene una historia clínica anterior redactada con técnicas de notas SOAP, puede presentarse a los profesionales sanitarios del nuevo hospital. Esto ayudará a proporcionar la información necesaria para mejorar la toma de decisiones al tratar con el cliente.

¿Cómo hacer nota SOAP general? Conocimientos previos al uso de fisioterapia

Los componentes de una nota SOAP se traducen además en las diferentes áreas a las que se dirige este formato. Estas áreas son las que los profesionales sanitarios tienen en cuenta a la hora de crear un formato de documentación sistemático y fácil de leer. También orientan a los proveedores sobre las cosas más importantes que deben anotar mientras atienden a los clientes. Una nota SOAP tiene cuatro componentes abreviados en la palabra «SOAP». Son:

• S: «Subjective» = subjetivo
• O: “Objective” = objetivo
• A: “Assessment” = evaluación
• P: “Plan” = plan

Para tener una visión detallada de la pregunta, ¿qué es una nota SOAP? tendrás que entender el significado de los componentes mencionados y lo que implican. Un examen más detallado de estos componentes te ayudará a entender la finalidad de una nota SOAP y cómo se utiliza. Vamos a ello.

Subjetivo

Este es el primer paso para escribir una nota SOAP eficaz. La parte subjetiva de un formato SOAP se refiere a las opiniones y a la condición de los sentimientos del sujeto en un encuentro médico. El sujeto se refiere al paciente o cliente que ha concertado una cita médica.

Normalmente, cuando un paciente entra en un hospital, buscando ver al médico en relación con un determinado problema de salud, el médico se comunica inicialmente con el paciente para obtener la información necesaria que será útil a lo largo de toda la sesión.

Este es simplemente el enfoque de la sección «subjetiva» de una nota SOAP. En esta sección se documenta lo siguiente:

• Quejas principales (CC): Se refiere a las quejas personales del cliente. Puede tratarse de cualquier síntoma o constante que el paciente experimente en ese momento, por ejemplo, dolor de cabeza, dolor de ojos, temperatura corporal elevada, etc. Suele ser el motivo principal de la visita del cliente. También da una idea de lo que tratará el resto de la nota SOAP. Una nota SOAP no puede construirse en primer lugar sin un documento adecuado o preciso del mensaje del paciente. Por ejemplo, un médico o una enfermera tienen que saber qué le pasa a un cliente antes de seguir con la sesión. Y el primer paso para saberlo es escuchar al paciente lo que tiene que decir.
• Historia de la enfermedad actual: A menudo abreviada como HPI, esta sección suele comenzar con la edad del cliente, su sexo y el motivo de la visita. En este apartado el médico o la enfermera anotan los antecedentes y más detalles sobre la dolencia principal del cliente. La mnemotecnia «OLDCARTS «suele utilizarse para organizar esta subsección. Incluye;
  
  
  
  • Inicio: Cuándo empezó el cliente a experimentar las CC, por ejemplo, «a principios de mes»
  
  
  • Localización: Dónde se localiza la CC, p. ej., ‘dolor en el ojo y en la cabeza’
  
  
  • Duración: Cuánto tiempo lleva ocurriendo el CC, p. ej., ‘el dolor de cabeza lleva ocurriendo dos meses’.
  
  
  • Caracterización: Cómo describe el cliente el CC, por ejemplo, «el dolor de cabeza es intenso todas las noches».
  
  
  • Factores mitigantes y agravantes: Qué hace que la CC mejore y empeore, p. ej., «el ejercicio empeora el dolor de cabeza y dormir lo reduce».
  
  
  • Radiación: ¿Cambia la localización del CC? p. ej., ‘¿el dolor de cabeza es transversal al dolor general del cuerpo?’
  
  
  • Factor temporal: ¿mejora o empeora el CC en diferentes momentos del día?
  
  
  • Gravedad: en una escala del 1 al 10, ¿cuál es la gravedad de la CC?
  
  
  
  
  
• Historia del paciente: Esta área va a contener los antecedentes médicos, quirúrgicos, familiares y sociales del paciente. La recopilación de información basada en el factor destacado es importante para el profesional sanitario implicado.
• Revisión de sistemas (ROS): Durante el encuentro entre el paciente y el médico, se pueden descubrir algunos síntomas que el paciente no ha dicho mediante una serie de preguntas. En esto se centra la sección ROS. Por ejemplo, se pueden hacer preguntas a los pacientes sobre su salud general, su estado gastrointestinal o su condición musculoesquelética para ayudar a descubrir sistemas oscuros que pueden ayudar a los proveedores a tomar decisiones más inteligentes.
• Alergias y medicación actual: También se incluye un apartado para anotar cualquier registro de alergias y medicamentos del paciente, ya que esto también puede repercutir en la CC del paciente de un modo u otro. Lo que el paciente es alérgico también puede afectar a los tipos de tratamientos o medicamentos que se le receten.

Objetivo

Esta sección de una plantilla de nota SOAP registra los signos objetivos descubiertos durante el encuentro del paciente. Esto significa que se averiguarán todos los demás signos de la dolencia del paciente. Los profesionales sanitarios suelen realizar pruebas, exámenes o inspecciones visuales. En este apartado se incluyen los datos que se obtienen de las constantes vitales, los datos de diagnóstico, los datos de laboratorio, los hallazgos de la exploración física, los resultados de las imágenes de las exploraciones, etc.

Evaluación

Después de obtener los datos subjetivos y objetivos, el profesional médico analiza ambos y llega a un diagnóstico. El diagnóstico, que es el problema real o la cuestión de la que se queja el paciente, se descubre mediante la evaluación adecuada de toda la información que se ha recopilado para el encuentro con el paciente. La información relativa al diagnóstico se registra entonces en esta sección por orden de importancia. También puede incluir cualquier otro problema que el paciente pueda tener debido a su estado de salud actual.

Plan

Esta sección incluye los pasos que habría que dar para curar o tratar al paciente. Esta sección ayuda a los profesionales médicos a mantener el rumbo de lo que hay que hacer para tratar al paciente. Aparte de la medicación, la cirugía o la observación constante, también puede incluir los pasos adicionales que hay que dar para tratar al paciente.

Por ejemplo, supongamos que el paciente necesita ser trasladado a otra institución médica o que se le ofrecen sesiones de tratamiento especiales como terapia, yoga, consultas y educación sanitaria. En ese caso, debe incluirse en esta sección.

Es primordial que los profesionales sanitarios sigan este formato sistemático y universal para que la comunicación con los pacientes sea eficiente y eficaz. Lo más importante es que los datos subjetivos y objetivos se capturen con precisión para que la nota del SOAP sea eficaz. La información capturada en ambas secciones también debe ser fácil de leer y eliminar la información innecesaria.

Nota SOAP en fisioterapia: ¿Cómo se hace?

La nota SOAP es un formato de documentación que se utiliza en fisioterapia para documentar la información relevante sobre el paciente y su tratamiento en un formato estructurado y organizado. A continuación, se detalla cómo se aplica cada sección de la nota SOAP a la fisioterapia:

• Subjetivo (S): En esta sección, se recopila información subjetiva sobre el paciente, como sus síntomas, quejas principales, historial médico, y cualquier otro factor que pueda estar influyendo en su estado de salud general. En la fisioterapia, esta sección puede incluir información sobre la duración, frecuencia y severidad del dolor o cualquier otro problema musculoesquelético que presente el paciente.
• Objetivo (O): En esta sección, se recopilan los hallazgos objetivos obtenidos durante la evaluación física del paciente, incluyendo pruebas de movilidad, fuerza, flexibilidad, equilibrio y cualquier otra prueba relevante. En la fisioterapia, se puede incluir información sobre la postura, el rango de movimiento de las articulaciones, la fuerza muscular y cualquier otra prueba que haya sido realizada durante la evaluación física.
• Evaluación (A): En esta sección, se realiza una evaluación de los datos recopilados en las secciones subjetivas y objetivas, y se llega a un diagnóstico o conclusión sobre el estado de salud del paciente. En la fisioterapia, esta sección puede incluir un diagnóstico de la lesión o afección musculoesquelética, una evaluación del grado de discapacidad o limitación física del paciente y una determinación de si la fisioterapia es apropiada para tratar su afección.
• Plan (P): En esta sección, se establecen los planes de tratamiento y los objetivos específicos para ayudar al paciente a mejorar su estado de salud. En la fisioterapia, esta sección puede incluir información sobre los ejercicios, terapias manuales o dispositivos de asistencia que se utilizarán para tratar la afección del paciente, así como el número de sesiones de terapia que se necesitarán y la frecuencia de estas.

En general, la nota SOAP es una herramienta importante para los fisioterapeutas, ya que les permite seguir un enfoque sistemático y estructurado para documentar la información relevante sobre el paciente y su tratamiento. Una documentación clara y precisa es esencial para la comunicación entre los miembros del equipo de atención médica y para asegurarse de que se proporciona el mejor cuidado posible al paciente.

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Ejemplo de nota SOAP en fisioterapia

• S: Un paciente de 55 años se queja de dolor lumbar desde hace varios meses que se extiende hacia la pierna derecha. El dolor empeora al estar sentado o de pie por períodos prolongados. El paciente también informa de debilidad muscular y una sensación de hormigueo en la pierna derecha.
• O: Durante la evaluación física, se observó una postura encorvada y limitación en el rango de movimiento de la columna lumbar. Se encontró debilidad en la musculatura del miembro inferior derecho y una disminución en el reflejo de la rodilla derecha. El paciente mostró dificultad para caminar en puntillas y en talones.
• A: Basado en los hallazgos subjetivos y objetivos, se llegó a la conclusión de que el paciente presenta un síndrome de dolor lumbar con radiculopatía en la pierna derecha debido a una hernia de disco lumbar.
• P: Se establecieron los siguientes objetivos y plan de tratamiento para el paciente:
  1. Reducir el dolor y la inflamación: Se prescribió un tratamiento con analgésicos y terapia de frío/calor.
  2. Mejorar la fuerza y la flexibilidad: Se diseñó un programa de ejercicios específicos para mejorar la fuerza muscular y la flexibilidad de la columna vertebral y la musculatura del miembro inferior derecho.
  3. Corrección postural: Se enseñó al paciente ejercicios de corrección postural y se recomendó el uso de un dispositivo de soporte lumbar.
  4. Educación y prevención: Se brindó al paciente información sobre la prevención del dolor lumbar y se le recomendó evitar actividades que puedan agravar su condición.

Nota SOAP de evolución en fisioterapia

La nota SOAP de evolución en fisioterapia es una herramienta utilizada para documentar el progreso del paciente durante su tratamiento y actualizar su plan de tratamiento según sea necesario. Esta nota se divide en las mismas secciones que la nota SOAP inicial: Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan.</p

A continuación, te describimos cada sección de la nota SOAP de evolución en fisioterapia:

• S – Subjetivo: En esta sección, se registra la información subjetiva que el paciente proporciona en relación a su condición y su progreso desde la última visita. El terapeuta debe documentar la frecuencia y la intensidad del dolor del paciente, su capacidad para realizar actividades diarias y cualquier otro síntoma o preocupación del paciente.
• O – Objetivo: En esta sección, se documenta la información objetiva obtenida a través de la evaluación física del paciente. El terapeuta debe medir y registrar el rango de movimiento, la fuerza muscular, la flexibilidad, la postura y cualquier otra variable relevante. También se debe registrar cualquier cambio en la condición del paciente desde la última visita.
• A – Evaluación: En esta sección, el terapeuta utiliza la información registrada en las secciones subjetiva y objetiva para hacer una evaluación del progreso del paciente y para determinar si se han alcanzado los objetivos de tratamiento. Si el paciente ha mejorado, el terapeuta debe documentar los factores que contribuyeron a la mejora. Si el paciente no ha mejorado o ha empeorado, el terapeuta debe documentar las posibles causas y discutir con el paciente las opciones de tratamiento alternativas.
• P – Plan: En esta sección, el terapeuta actualiza el plan de tratamiento según sea necesario en función de la evaluación del progreso del paciente. Esto puede incluir la modificación de los ejercicios, la adición o eliminación de modalidades de tratamiento, la revisión de la educación del paciente y las recomendaciones de prevención y cualquier otra modificación necesaria.

Ejemplo de nota de evolución SOAP en fisioterapia

• S: El paciente informa que ha experimentado una disminución del dolor en la zona lumbar desde su última visita. Sin embargo, ha notado rigidez en la cadera derecha y dificultad para caminar sin dolor.
• O: El rango de movimiento en la cadera derecha muestra una restricción significativa en la flexión y extensión. Se observó debilidad en los músculos glúteos y una posible rotación interna de la cadera derecha.
• A: El paciente ha mejorado en cuanto al dolor lumbar, pero se ha presentado una nueva restricción en la cadera derecha. La debilidad muscular y la posible rotación interna podrían estar contribuyendo a la rigidez y el dolor.
• P: Se ajustará el plan de tratamiento para incluir ejercicios específicos para fortalecer los músculos glúteos y mejorar la movilidad de la cadera derecha. Se agregarán técnicas de liberación miofascial en la cadera y se proporcionará educación al paciente sobre la postura y los ejercicios que pueden realizar en casa para prevenir la rigidez y el dolor. Se programará una nueva cita en dos semanas para evaluar el progreso del paciente.

¿Cuáles son los beneficios de una nota de SOAP?

Las notas SOAP son muy eficaces a la hora de tomar notas y mantener el historial médico de un paciente. No sólo es útil para tomar notas, sino que su estilo de documentación está construido de forma que sea fácil de leer y entender. Y, por si fuera poco, permite tomar notas de forma sencilla y precisa, eliminando la necesidad de anotar cualquier información que no sea necesaria o importante. El uso de formatos SOAP es muy beneficioso para los profesionales sanitarios en los siguientes aspectos:

• • Permite una comunicación eficaz: En algunos casos, comunicarse con un paciente para obtener información puede resultar pesado, sobre todo si se trata de un paciente poco instruido. Pero, con una nota SOAP, se te guiará sobre cómo comunicarte eficazmente con el paciente con las secciones de que dispones. Esta nota médica te guía sobre lo que debes hablar con el paciente y lo que debes anotar en la hoja de informe durante la respuesta del paciente.
  • Aumenta el valor y refuerza la moral: El uso de notas SOAP puede ayudar a reforzar la moral y el coraje de los profesionales médicos cuando tratan con cualquier paciente. Si tú, como médico, no estás seguro de lo que debes hacer al atender a un determinado paciente, una nota SOAP puede devolverte la confianza o la moral, permitiéndote tomar el control de toda la sesión y manejarla bien.
  • Permite una documentación fácil y fluida: En caso de que no estés seguro de cómo documentar tu tiempo con un paciente, un formato SOAP puede guiarte sobre cómo estructurar tu nota. Con el método de toma de notas sistemática en cuatro fases, los profesionales médicos pueden documentar sin problemas su encuentro con un cliente, independientemente de la naturaleza de la visita.
  • Sirve como punto de referencia: Después de tomar un formato SOAP para un cliente concreto, los médicos o las enfermeras siempre pueden consultar el registro anterior cada vez que la misma persona vuelva a visitarnos. Pueden utilizarlo para comprender mejor el estado del paciente si lo han olvidado. Las notas SOAP son un punto de referencia fiable porque cada dato importante relativo a la salud del paciente se almacena automáticamente.

Claves de una buena nota SOAP en fisioterapia

– Importancia de la documentación: La documentación clara y precisa es esencial para garantizar una comunicación efectiva entre los miembros del equipo de atención médica y para ayudar a los fisioterapeutas a evaluar y hacer seguimiento del progreso del paciente. La documentación también es importante para cumplir con los requisitos de los registros médicos y para respaldar el reembolso del seguro.

– Adherencia al formato de la nota SOAP: Es importante que los fisioterapeutas adhieran al formato de la nota SOAP y utilicen un lenguaje claro y conciso para evitar confusiones. Además, se recomienda utilizar frases cortas y directas y evitar el uso de jerga médica innecesaria.

– Inclusión de objetivos y metas específicas: Los fisioterapeutas deben establecer objetivos y metas específicas en la sección de Plan de la nota SOAP para ayudar al paciente a lograr una recuperación exitosa. Los objetivos deben ser medibles, realistas y adaptados a las necesidades y habilidades individuales del paciente.

– Actualización de la nota SOAP: La nota SOAP debe ser actualizada regularmente para reflejar el progreso del paciente y los cambios en su condición. Esto ayuda a los fisioterapeutas a evaluar el efecto de su tratamiento y ajustar el plan de tratamiento según sea necesario.

– Cumplimiento de las regulaciones de privacidad: Los fisioterapeutas deben cumplir con las regulaciones de privacidad y asegurarse de que la información del paciente se mantenga confidencial. Se recomienda utilizar medidas de seguridad adecuadas para proteger los registros médicos y limitar el acceso a la información del paciente solo a aquellos que tienen una necesidad legítima de conocerla.

– Utilización de tecnología: Las herramientas tecnológicas como los sistemas de registro electrónico de salud pueden ayudar a los fisioterapeutas a documentar la información de la nota SOAP de manera más eficiente y a mantener los registros médicos de manera más organizada y accesible.

Recomendaciones al escribir una nota SOAP

Las notas SOAP pueden ser efectivas o ineficaces dependiendo de cómo las escribas. Para asegurarte de que lo haces bien, asegúrate de no hacer lo siguiente:

• • • No escribas notas SOAP mientras estás en la sesión con un cliente o paciente. En su lugar, toma notas personales que te ayuden a escribir el formato SOAP más tarde.
    • Después de la sesión con un cliente, no esperes demasiado antes de empezar a escribir la nota SOAP.
    • Evita utilizar frases y gramática informales y no descriptivas. Por ejemplo, en lugar de decir: «el cliente se lo pasó muy bien», puedes decir: «el cliente sonrió y se rió mucho durante la sesión». Esto es más descriptivo y formal.
    • Evita utilizar demasiadas palabras para describir cualquier cosa cuando se pueden utilizar menos palabras.
    • No enfatices demasiado la positividad o la negatividad al tomar notas.
    • No hagas afirmaciones subjetivas sobre el cliente sin ninguna prueba.
    • Mientras tomas notas, evita juzgar y nunca saques conclusiones sin un análisis exhaustivo.
    • Evita la confusión de pronombres, y asegúrate de que cada sujeto de una acción está claro.
    • Evita el uso de jerga, gramática pobre o abreviaturas extrañas.
    • No utilices palabras provisionales como «parece» o «puede».

Para que tu nota SOAP sea precisa, fácil de entender y eficaz, asegúrate de hacer lo siguiente:

• • Haz que tus afirmaciones sean concisas y precisas.
  • Mantén siempre una voz profesional y formal mientras tomas notas.
  • Escribe las notas SOAP sólo en el momento más adecuado, cuando no te distraigas con nada.
  • Asegúrate de escribir de forma legible.
  • Asegúrate de utilizar un lenguaje culturalmente sensible.
  • Siempre corrige tus notas.
  • Cuando cites a tu cliente, asegúrate de citar las palabras exactas de tu cliente.