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Aprende cómo optimizar el seguimiento de tus pacientes con herramientas digitales SOAP. Accede a las hojas de anamnesis, notas de evolución o historias clínicas desde tu smartphone o tablet mientras vas camino a tu consultorio.
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Se trata de un método de documentación que ordena todo el contenido de un historial clínico o nota de evolución de un paciente, para registrar y evaluar la condición, estado y progreso de los pacientes. Este método es generalmente utilizado por profesionales de la salud como:
Por ello, muchas veces se denomina a este método como SOAP medicina.
Tener un registro actualizado de interacciones y progresos de los pacientes permite establecer el tipo de servicios de salud a brindar al tiempo que ayuda a mantener la calidad de la atención. Por este motivo, son cada vez más los profesionales de la salud que optan por utilizar formatos digitales de diagnóstico SOAP.
Lo ideal es tener toda la información sobre un paciente es un registro centralizado y accesible desde cualquier lugar. ¿Imaginas poder acceder al registro de cualquiera de tus pacientes desde tu smartphone o tablet mientras vas camino a tu consultorio?
El formato SOAP tiene la finalidad de obtener la información del paciente de acuerdo con el Sistema Médico Orientado por Problema (RMOP), que consiste en realizar un registro dinámico y secuencial de la información del paciente, favoreciendo la comunicación, la investigación y la calidad del servicio.
Este formato está formado por cuatro partes, que dan el nombre de SOAP a esta metodología:
La información sobre el paciente se recoge siguiendo este formato. A estas notas recogidas también se las conoce como notas de evolución. Es muy importante que el personal médico esté al tanto de cómo llenar una nota SOAP. Para el efecto, puedes capacitar al personal y evaluar su conocimiento.
Una plantilla SOAP permite al personal médico proporcionar una documentación clara y precisa de la información del paciente -nota clínica-. Esta forma de registro ayuda a los involucrados a obtener una visión general y, sobre todo, a comprender mejor las preocupaciones y necesidades del paciente.
A continuación, te explicamos cómo interpretar y llenar una plantilla del método SOAP, que contiene las siguientes 4 secciones:
Esta sección de la lista del método SOAP se refiere a toda la información que es comunicada oralmente por el paciente. Anota lo que dice el paciente y añade citas textuales cuando sea oportuno. El historial médico del paciente y las operaciones quirúrgicas también deben aparecer en el informe ya que pueden ayudar a identificar o reducir las posibles causas. Por ejemplo, se puede escribir lo siguiente:
Subjetivo: Condición del paciente: "Me duele la garganta y el cuerpo. Tengo fiebre. Ha estado así durante cuatro días.
El paciente es un hombre de 28 años. Antes de eso, el paciente decía que estaba resfriado y luego pasó a tener los síntomas más graves.”
En esta sección se anotan las observaciones hechas por los profesionales de la salud. Estudia el aspecto general del paciente y también tiene en cuenta los signos vitales (por ejemplo, la temperatura, la presión arterial, etc.). Si se han realizado pruebas específicas, los resultados deben ser comunicados. Por ejemplo, en esta sección podemos lo siguiente:
Objetivo: “Los signos vitales corresponden a una temperatura de 39°, presión arterial de 130/80. El paciente muestra erupciones, ganglios linfáticos inflamados y una garganta roja con manchas blancas.”
Esta sección describe el diagnóstico o la condición del paciente con base en la de los resultados descritos en las partes subjetiva y objetiva. Esta sección también incluye diagnósticos ordenados, como rayos X, recuento sanguíneo, etc. y la remisión a otros especialistas. Por ejemplo, se puede llenar esta sección de la siguiente manera:
Evaluación: “Este es un hombre de 28 años con un historial que incluye un resfriado y tos ferina. Él reporta dolor de garganta, fiebre y fatiga. El examen clínico sugiere faringitis bacteriana debido a la inflamación de los ganglios linfáticos y la presencia de manchas blancas en la garganta."
1. Faringitis
2. Fiebre alta (causada por la faringitis)
3. Fatiga
Esta sección de la plantilla SOAP trata de la enfermedad identificada del paciente en la sección anterior. En esta sección se elabora un plan de tratamiento, especificando la medicación, terapias y operaciones requeridas. Esta sección también se utiliza para informar al paciente sobre cómo tiene que actuar, por ejemplo, qué cambios en su estilo de vida deben cambiar, como pueden ser restricciones en la dieta, no practicar deportes extremos, entre otros. También se especifican las pruebas adicionales y las consultas de seguimiento.
Acetaminofén - tomar cada 6 horas x 5 días.
Penicilina (500 mg) - una vez al día durante 5 días.
Sin laboratorios o consultas. Después de 5 días de seguimiento si los síntomas persisten o empeoran. Bebe mucha agua y toma vitamina C.
Aquí puedes ver un ejemplo de nota soap, que puede ser utilizados para documentar una nota médica, tal como lo mostramos en el caso de arriba.
El personal médico puede hacer uso de la tecnología para implementar de manera organizada y sistemática el método SOAP y así mejorar sustancialmente la calidad y el seguimiento de la atención al paciente.
Con Lumiform, esto es posible. En nuestra biblioteca de plantillas puedes encontrar, por ejemplo, la nota de evolución para el personal de enfermeria, que son muy útiles para recopilar toda la información necesaria sobre las observaciones o las pruebas de laboratorio de un paciente, asi como la medicación que está tomando.
La notas de evolución para pediatras es otro ejemplo de plantilla digital personalizada, que facilita el diagnóstico adecuado y la presentación de terapias. Lo mejor de todo es que puedes personalizar las plantillas de acuerdo con tus necesidades con el creador de formularios de Lumiform, que es muy intuitivo y fácil de usar.
Los beneficios que el software de Lumiform tiene para ti son los siguientes:
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