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Formato Investigación de Incidentes de Trabajo

Utiliza esta plantilla para realizar una investigación del incidente en el lugar de trabajo y recolectar y documentar los datos e información necesaria para generar el informe de investigación de incidentes laboral. Tras recopilar la información relevante, podrás determinar y analizar la causa raíz para poder proponer medidas correctivas y preventivas con mayor rapidez. Al usar las herramientas digitales, puedes acceder a informes que se generan automáticamente, lo cual te ahorra tiempo de procesamiento de datos y redacción de informe.
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Formato Investigación de Incidentes de Trabajo

Formulario de investigación de incidentes

Datos personas involucradas

Nombre:

Apellido:

Ocupación/cargo:

Años Experiencia en la ocupación:

Dirección completa:

Ciudad/Pueblo:

Código postal:

División/Sucursal:

Fecha y hora de ocurrencia:

Lugar:

Fecha y hora de la denuncia:

Tipo de incidente

Tipo de Incidente

Describa lo sucedido y, si procede, describa las lesiones. Adjunte un diagrama del accidente/incidente, si procede.

Añada fotos

Describa la naturaleza, la fecha y la hora del tratamiento de primeros auxilios, si procede.

Firma de la persona que informa del incidente:

Lesión

Parte del cuerpo lesionada

Cabeza

Ojo

Cuello

Hombro

Parte superior de la espalda

Parte inferior de la espalda

Brazo

Codo

Parte inferior del brazo

Muñeca

Mano/dedos

Cadera

Parte superior de la pierna

Rodilla

Parte inferior de la pierna

Tobillo/pie

Otros

Tipo de Accidente/Incidente:

Marque () las afirmaciones que mejor describan el Accidente/incidente:

Esfuerzo repetitivo

Esfuerzo agudo (levantar, tirar, transportar)

Atrapado en/bajo/entre

Golpe, contacto con/con/contra

Resbalón/caída

Vehículo

Acción del cliente/empleado

Corte/contratiempo

Exposición a

Otros (explique)

Gravedad del incidente

Determine la gravedad del incidente

¿Es necesario un tratamiento de seguimiento?

Daños a la propiedad

¿Pérdida material o de negocios?

Testigos

Incluya los nombres y números de teléfono de todos los testigos del incidente. Adjunte las declaraciones de los testigos.

Nombre completo testigo 1:

Dirección:

Teléfono:

Nombre completo testigo 2:

Dirección:.

Teléfono:

Nombre del médico:

Dirección:

Teléfono:

Recuerde adjuntar la declaración de los testigos

Análisis de Causas

Condiciones:

Congestión o acción restringida

Limpieza deficiente; lugar de trabajo desordenado

Peligros de resbalones y tropiezos

Falta o inadecuación del mobiliario/equipamiento

Diseño o disposición del mobiliario/equipo

Mobiliario, herramientas, equipos o materiales defectuosos

Iluminación inadecuada o excesiva

Ventilación inadecuada

Ruido excesivo

Equipo de protección inadecuado o incorrecto

Peligros de incendio y explosión

Sistemas de advertencia inadecuados

Acción de clientes/empleados airados

Condiciones meteorológicas adversas

Otros (explique)

Prácticas:

Posición corporal/postura inadecuada

Tareas no variadas/microdescansos no realizados

Prisas innecesarias

Levantamiento inadecuado

Carga/colocación insegura

Uso de equipos defectuosos

Uso inadecuado del equipo

Alterar o modificar el equipo

No usar el equipo de protección personal o no usarlo adecuadamente

No seguir los procedimientos adecuados

Conducta inadecuada

Vestimenta personal peligrosa

Otros (explique):

¿Cuáles son las razones de estas prácticas y/o condiciones?

¿Cuáles son las causas inmediatas, la falta de acción y las condiciones que contribuyeron directamente al accidente?

¿Cuáles son las causas básicas de los factores contribuyentes? (Factores laborales, factores personales)

Potencial de la frecuencia

Frecuente

Probablemente

Ocasional

Remoto

Improbable

Prevención/Acción Correctiva

Marque con las medidas adoptadas para evitar que se repita. Marque con (P) las acciones correctivas previstas pero aún no realizadas

Formación/instrucción de la persona implicada

Mejorar los procedimientos de trabajo

Informar al personal/directivos de los procedimientos de trabajo seguros

Realice un análisis de la seguridad en el trabajo Informar al personal/directivo del peligro y de cómo protegerse

Notificar a las personas adecuadas

Mejorar la ingeniería/diseño

Mejorar los procedimientos de inspección

Reparación o sustitución de herramientas, equipos y mobiliario

Solicitar una evaluación ergonómica

Solicitar una evaluación medioambiental

Corrección del área de trabajo

Recomendar el desarrollo/mejora de programa de formación y salud y seguridad

Reevaluar las normas de trabajo

Reasignación de la persona

Mejorar el mantenimiento

Otros:

Medidas adoptadas

Describa las medidas adoptadas.

¿Qué medidas o recomendaciones se han adoptado para evitar que se repitan? ¿Cuándo? ¿Y la acción de?

Comentarios adicionales

Costos del incidente

Aproximado

Actual

Suscripción de informe

Investigado por:

Firma del gerente:

Fecha:

Revisado por:

Firma:

Fecha:

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