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Formato Investigación de Incidentes de Trabajo

Utiliza esta plantilla para realizar una investigación del incidente en el lugar de trabajo y recolectar y documentar los datos e información necesaria para generar el informe de investigación de incidentes laboral. Tras recopilar la información relevante, podrás determinar y analizar la causa raíz para poder proponer medidas correctivas y preventivas con mayor rapidez. Al usar las herramientas digitales, puedes acceder a informes que se generan automáticamente, lo cual te ahorra tiempo de procesamiento de datos y redacción de informe.
Descargado 57 veces
Formulario de investigación de incidentes
Datos personas involucradas
Nombre:
Apellido:
Ocupación/cargo:
Años Experiencia en la ocupación:
Dirección completa:
Ciudad/Pueblo:
Código postal:
División/Sucursal:
Fecha y hora de ocurrencia:
Lugar:
Fecha y hora de la denuncia:
Tipo de incidente
Tipo de Incidente
annotation!!!
Añada fotos
annotation!!!
Firma de la persona que informa del incidente:
Lesión
Parte del cuerpo lesionada
Cabeza
Ojo
Cuello
Hombro
Parte superior de la espalda
Parte inferior de la espalda
Brazo
Codo
Parte inferior del brazo
Muñeca
Mano/dedos
Cadera
Parte superior de la pierna
Rodilla
Parte inferior de la pierna
Tobillo/pie
Otros
Tipo de Accidente/Incidente:
Marque () las afirmaciones que mejor describan el Accidente/incidente:
Esfuerzo repetitivo
Esfuerzo agudo (levantar, tirar, transportar)
Atrapado en/bajo/entre
Golpe, contacto con/con/contra
Resbalón/caída
Vehículo
Acción del cliente/empleado
Corte/contratiempo
Exposición a
Otros (explique)
Gravedad del incidente
Determine la gravedad del incidente
¿Es necesario un tratamiento de seguimiento?
Daños a la propiedad
¿Pérdida material o de negocios?
Testigos
Incluya los nombres y números de teléfono de todos los testigos del incidente. Adjunte las declaraciones de los testigos.
Nombre completo testigo 1:
Dirección:
Teléfono:
Nombre completo testigo 2:
Dirección:.
Teléfono:
Nombre del médico:
Dirección:
Teléfono:
Recuerde adjuntar la declaración de los testigos
Análisis de Causas
Condiciones:
Congestión o acción restringida
Limpieza deficiente; lugar de trabajo desordenado
Peligros de resbalones y tropiezos
Falta o inadecuación del mobiliario/equipamiento
Diseño o disposición del mobiliario/equipo
Mobiliario, herramientas, equipos o materiales defectuosos
Iluminación inadecuada o excesiva
Ventilación inadecuada
Ruido excesivo
Equipo de protección inadecuado o incorrecto
Peligros de incendio y explosión
Sistemas de advertencia inadecuados
Acción de clientes/empleados airados
Condiciones meteorológicas adversas
Otros (explique)
Prácticas:
Posición corporal/postura inadecuada
Tareas no variadas/microdescansos no realizados
Prisas innecesarias
Levantamiento inadecuado
Carga/colocación insegura
Uso de equipos defectuosos
Uso inadecuado del equipo
Alterar o modificar el equipo
No usar el equipo de protección personal o no usarlo adecuadamente
No seguir los procedimientos adecuados
Conducta inadecuada
Vestimenta personal peligrosa
Otros (explique):
¿Cuáles son las razones de estas prácticas y/o condiciones?
¿Cuáles son las causas inmediatas, la falta de acción y las condiciones que contribuyeron directamente al accidente?
¿Cuáles son las causas básicas de los factores contribuyentes? (Factores laborales, factores personales)
Potencial de la frecuencia
Frecuente
Probablemente
Ocasional
Remoto
Improbable
Prevención/Acción Correctiva
Marque con las medidas adoptadas para evitar que se repita. Marque con (P) las acciones correctivas previstas pero aún no realizadas
Formación/instrucción de la persona implicada
Mejorar los procedimientos de trabajo
Informar al personal/directivos de los procedimientos de trabajo seguros
Realice un análisis de la seguridad en el trabajo Informar al personal/directivo del peligro y de cómo protegerse
Notificar a las personas adecuadas
Mejorar la ingeniería/diseño
Mejorar los procedimientos de inspección
Reparación o sustitución de herramientas, equipos y mobiliario
Solicitar una evaluación ergonómica
Solicitar una evaluación medioambiental
Corrección del área de trabajo
Recomendar el desarrollo/mejora de programa de formación y salud y seguridad
Reevaluar las normas de trabajo
Reasignación de la persona
Mejorar el mantenimiento
Otros:
Medidas adoptadas
Describa las medidas adoptadas.
¿Qué medidas o recomendaciones se han adoptado para evitar que se repitan? ¿Cuándo? ¿Y la acción de?
Comentarios adicionales
Costos del incidente
Aproximado
Actual
Suscripción de informe
Investigado por:
Firma del gerente:
Fecha:
Revisado por:
Firma:
Fecha:
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Tenga en cuenta que esta plantilla de lista de comprobación es un ejemplo hipotético de apus-héroe y sólo proporciona información estándar. La plantilla no pretende sustituir, entre otras cosas, al lugar de trabajo, el asesoramiento en materia de salud y seguridad, el asesoramiento médico, el diagnóstico o el tratamiento, o cualquier otra legislación aplicable. Debe solicitar asesoramiento profesional para determinar si el uso de dicha lista de comprobación es apropiado en su lugar de trabajo o jurisdicción.

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