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Formato Reporte de Incidente de Trabajo

Aprende cómo esta plantilla digital de reporte de incidente laboral te ayuda a registrar toda la información relevante sobre el evento desafortunado. Tras usar las plantilla, puedes acceder al informe de accidente laboral que se genera automáticamente y que te ayuda a identificar los riesgos y peligros con mayor rapidez. Así, podrás implementar las acciones correctivas a tiempo.

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Formato Reporte de Incidente de Trabajo

Reporte de incidentes de salud y seguridad en el trabajo

Instrucciones

1. Por favor, utilice este formulario para informar de todas las lesiones, enfermedades, mala salud y cuasi accidentes relacionados con el trabajo. 2. Rellene el formulario inmediatamente después del incidente o pida a alguien que lo haga en su nombre. 3. Envíe por correo electrónico el formulario cumplimentado a su superior jerárquico, supervisor o contacto del personal sin demora. 4. Envíe por correo electrónico una copia del formulario cumplimentado a la autoridad laboral si así lo establece la ley. 5. Su superior jerárquico deberá entonces realizar una investigación. Nota: Debe rellenarse un formulario de informe distinto para cada persona que resulte herida como consecuencia de un accidente de trabajo.

Sección 1 - Sobre el incidente

¿Qué está reportando?
¿Cuándo ocurrió?
¿Dónde ocurrió?
Indique los detalles específicos. Indique la dirección o el lugar (calle, edificio, piso, habitación, lugar exterior, residencia privada, etc.)
¿Qué ocurrió? Describa el cuasi accidente, el incidente, el suceso peligroso, etc., incluyendo los acontecimientos que lo provocaron y los detalles sobre el equipo, las sustancias o los materiales implicados.

Incluya fotos

Fotos

¿Qué categoría describe mejor el incidente?

Accidente eléctrico
Atrapamiento
Sustancias peligrosas
Exposición
Caída de las alturas
Fuego
Choque con un objeto en movimiento
Choque con un objeto estacionado
Actividad ilegal
Enfermedad en el trabajo
Enfermedad por motivo del trabajo
Insectos
Animales
Manipulación manual
resbalones, tropiezos y caídas
viajes de trabajo
uso de las tecnologías de la información y del teléfono
uso de equipos
accidentes relacionados con vehículos o embarcaciones

Testigos

¿Hay testigos?

Sección 2 - Sobre la persona implicada (si procede)

¿Quién ha participado?

Nombre, función y datos de contacto (incluya el número de personal y el nombre de la función).
Incluya la dirección completa de cualquier voluntario o tercero perjudicado (por ejemplo, contratista, visitante, miembro del público, etc.).
Si se informa de un cuasi accidente, pase a la sección 3

Sólo para lesiones:

¿Qué tipo de lesión/enfermedad se ha producido?
Indique qué parte o lado del cuerpo se ha visto afectado.
¿Qué tratamiento se le proporcionó? Por favor, incluya si se necesitaron primeros auxilios y/o tratamiento hospitalario
¿Se reincorporó la persona lesionada directamente al trabajo?

Sección 3 - Persona que rellena este formulario

Si es la misma que la sección 2, pase a la sección 4
Datos de la persona que cumplimenta este formulario (si son diferentes de los indicados en el apartado nterior) Nombre, función y datos de contacto (incluya el número de personal y el nombre de la función). Si es un voluntario o un tercero (por ejemplo, un contratista), incluya su dirección completa
Fecha de cumplimentación del formulario:

Sección 4 - Intercambio de información

Los representantes sindicales en materia de seguridad tienen el derecho legal, en virtud de la normativa sobre representantes y comités de seguridad de ver todos los informes de accidentes.
Si está de acuerdo en que sus datos personales en este formulario se faciliten a los representantes sindicales de seguridad, indíquelo a continuación.
Firma
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