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Informe de lesiones, accidentes e incidentes

Detalles del incidente del lugar de trabajo

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Informe de lesiones, accidentes e incidentes

SECCIÓN I

Nombre

Fecha y hora del incidente

Fecha y hora en que se informó del incidente.

¿A quién se le informó de este incidente?

Ubicación del incidente. (Ubicación específica)

¿Hubo testigos? Liste los nombres:

DETALLES DE LA LESIÓN, SI PROCEDE

Describa la lesión.

Detalle todos los primeros auxilios o tratamientos médicos administrados. (Proporcione los nombres)

DETALLES DE LOS DAÑOS, SI PROCEDE

Daños a la propiedad:

Foto de los daños.

Daños a la propiedad:

Foto de los daños.

Identificación del coche:

Descripción específica del incidente. (Mencione las condiciones ambientales en el momento del incidente)

Foto ambiental:

Inmediato (Causas directas):

Foto de causa directa:

Foto de causa directa:

ANÁLISIS

Factores contribuyentes:

Factores que contribuyen a la prueba fotográfica:

Medida correctiva (Incluya una descripción detallada de la acción y de las personas responsables de las acciones)

¿Cuál era el potencial de un caso más grave?

¿Qué podría haber pasado?

¿Cuál es la probabilidad de que se repita?

Seleccione la fecha

Firma

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