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Auditoría de Significant Events (Hechos Significativos)

Las EAE implican un intento sistemático de investigar, revisar y aprender de un solo evento que es considerado "significativo" por el equipo de salud.

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Auditoría de Significant Events (Hechos Significativos)

Auditoría

Definición de auditoría de un evento significativo; "Cualquier evento que cualquiera del equipo considere significativo en el cuidado de los pacientes o en la realización de la práctica".

Fecha de inicio de la SEA:
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Etapa 1 - Concienciación y priorización de una auditoría de eventos significativos

¿Tiene la práctica una o varias personas designadas a las que se pueda consultar para juzgar si un hecho significativo específico debe ser auditado formalmente de inmediato, o si debe ser tratado de una manera más simple?
1.1 -Nombre de la(s) persona(s) designada(s):
1.2 - Descripción del SEA:
1.3 - Categoría SEA:
1.4 - ¿Podría haberse prevenido la incidencia?

Etapa 2 - Recopilación de información

2.1 - ¿Qué pasó (resumen)?
2.2 - Cómo sucedió:
2.3 - Por qué ocurrió (resumen):
2.4 Evidencia recolectada:
2.5 Pruebas:

Etapa 3 - La reunión de equipo facilitada

3.1 - ¿La EAE forma parte de las reuniones mensuales de práctica?
3.2 - ¿La reunión, además de las reuniones de práctica rutinarias, se debe a la urgencia del evento?
3.3 - ¿Hay un facilitador nombrado?
3.4 - Objetivos y proceso de la discusión:
3.5 - Resumen de los hallazgos:

Etapa 4 - Análisis del acontecimiento significativo

4.1 - ¿Qué pasó (en detalle)?
4.2 - ¿Por qué sucedió (en detalle)?
4.2.1 - Razones principales:
4.2.2 - Razones subyacentes:
4.3 - ¿Qué se ha aprendido?
4.4 - ¿El suceso ocurrió por falta de conocimiento y formación?
4.5 - ¿Podría haberse evitado el evento si el sistema s y/o procedimientos?
4.6 - ¿El evento se debió a la falta de trabajo en equipo?
4.7 - ¿El evento se debió a la falta de comunicación efectiva?
4.8 - ¿Se ha demostrado que la atención y el servicio prestados son ejemplares (por ejemplo, el esfuerzo de equipo en la reanimación exitosa de un paciente)?
4.9 - ¿no se requiere ninguna acción?
4.10 - ¿Se ha destacado una necesidad de aprendizaje?
4.11 - ¿Se ha destacado algún punto de aprendizaje (por ejemplo, un protocolo que requiere ser modificado)?
4.12 - ¿Se requiere una auditoría convencional?
4.13 - ¿Hay necesidad de una acción/cambio inmediato?
4.14 - ¿Es necesario realizar una investigación adicional y una EAE en profundidad (por ejemplo, en el caso de que participen varias organizaciones)?
4.15 - ¿se va a compartir la información?
Información para ser compartida:

Etapa 5 - Acordar, implementar y monitorear el cambio

5.1 - ¿Qué acciones se han acordado?:
5.2 - ¿Cómo y cuándo se implementarán los cambios?:
Seleccione la fecha
5.3 - ¿Cómo se controlarán los cambios?:

Etapa 6 - Escríbelo

Información adicional que no se ha mencionado ya:

Etapa 7 - Informar, compartir y revisar

7.1 - ¿Recibirás una copia de este EAE?
7.2 - ¿A cuántos de los siguientes se les enviará una copia?
7.2.1 - ¿Paciente y/o cuidador?
7.2.2 - ¿Revisiones educativas por pares?
7.2.3 - ¿Asesores/revisores de la Comisión de Calidad de la Atención (CQC)?
7.2.4 - ¿Evaluadores de la práctica dental general (GDP)?
7.2.5 - ¿Evaluadores de buenas prácticas de la Asociación Dental Británica (BDA)?
7.2.6 - ¿Evaluadores del gobierno clínico?
7.2.7 - Asesor/asesor del Grupo de Atención Odontológica Primaria (PCT)?
7.2.8 - Asesor del Consejo Dental General (GDC)?
7.2.9 - ¿Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA)?
7.2.10 - ¿Ejecutivo de Salud y Seguridad?
7.2.11 - ¿Junta Nacional de Práctica Radiográfica (NRPB)?

Lo que fue efectivo sobre esta SEA:

(nombre del control no especificado)

Completado:

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