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Auditoría de Hechos Significativos

Las EAE implican un intento sistemático de investigar, revisar y aprender de un solo evento que es considerado "significativo" por el equipo de salud.

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Auditoría de Hechos Significativos

Definición de auditoría de un evento significativo; "Cualquier evento que cualquiera del equipo considere significativo en el cuidado de los pacientes o en la realización de la práctica".

Fecha de inicio de la SEA:

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Etapa 1 - Concienciación y priorización de una auditoría de eventos significativos

¿Tiene la práctica una o varias personas designadas a las que se pueda consultar para juzgar si un hecho significativo específico debe ser auditado formalmente de inmediato, o si debe ser tratado de una manera más simple?

1.1 -Nombre de la(s) persona(s) designada(s):

1.2 - Descripción del SEA:

1.3 - Categoría SEA:

1.4 - ¿Podría haberse prevenido la incidencia?

Etapa 2 - Recopilación de información

2.1 - ¿Qué pasó (resumen)?

2.2 - Cómo sucedió:

2.3 - Por qué ocurrió (resumen):

2.4 Evidencia recolectada:

2.5 Pruebas:

Etapa 3 - La reunión de equipo facilitada

3.1 - ¿La EAE forma parte de las reuniones mensuales de práctica?

3.2 - ¿La reunión, además de las reuniones de práctica rutinarias, se debe a la urgencia del evento?

3.3 - ¿Hay un facilitador nombrado?

3.4 - Objetivos y proceso de la discusión:

3.5 - Resumen de los hallazgos:

Etapa 4 - Análisis del acontecimiento significativo

4.1 - ¿Qué pasó (en detalle)?

4.2 - ¿Por qué sucedió (en detalle)?

4.2.1 - Razones principales:

4.2.2 - Razones subyacentes:

4.3 - ¿Qué se ha aprendido?

4.4 - ¿El suceso ocurrió por falta de conocimiento y formación?

4.5 - ¿Podría haberse evitado el evento si el sistema s y/o procedimientos?

4.6 - ¿El evento se debió a la falta de trabajo en equipo?

4.7 - ¿El evento se debió a la falta de comunicación efectiva?

4.8 - ¿Se ha demostrado que la atención y el servicio prestados son ejemplares (por ejemplo, el esfuerzo de equipo en la reanimación exitosa de un paciente)?

4.9 - ¿no se requiere ninguna acción?

4.10 - ¿Se ha destacado una necesidad de aprendizaje?

4.11 - ¿Se ha destacado algún punto de aprendizaje (por ejemplo, un protocolo que requiere ser modificado)?

4.12 - ¿Se requiere una auditoría convencional?

4.13 - ¿Hay necesidad de una acción/cambio inmediato?

4.14 - ¿Es necesario realizar una investigación adicional y una EAE en profundidad (por ejemplo, en el caso de que participen varias organizaciones)?

4.15 - ¿se va a compartir la información?

Información para ser compartida:

Etapa 5 - Acordar, implementar y monitorear el cambio

5.1 - ¿Qué acciones se han acordado?:

5.2 - ¿Cómo y cuándo se implementarán los cambios?:

Seleccione la fecha

5.3 - ¿Cómo se controlarán los cambios?:

Etapa 6 - Escríbelo

Información adicional que no se ha mencionado ya:

Etapa 7 - Informar, compartir y revisar

7.1 - ¿Recibirás una copia de este EAE?

7.2 - ¿A cuántos de los siguientes se les enviará una copia?

7.2.1 - ¿Paciente y/o cuidador?

7.2.2 - ¿Revisiones educativas por pares?

7.2.3 - ¿Asesores/revisores de la Comisión de Calidad de la Atención (CQC)?

7.2.4 - ¿Evaluadores de la práctica dental general (GDP)?

7.2.5 - ¿Evaluadores de buenas prácticas de la Asociación Dental Británica (BDA)?

7.2.6 - ¿Evaluadores del gobierno clínico?

7.2.7 - Asesor/asesor del Grupo de Atención Odontológica Primaria (PCT)?

7.2.8 - Asesor del Consejo Dental General (GDC)?

7.2.9 - ¿Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA)?

7.2.10 - ¿Ejecutivo de Salud y Seguridad?

7.2.11 - ¿Junta Nacional de Práctica Radiográfica (NRPB)?

Lo que fue efectivo sobre esta SEA:

(nombre del control no especificado)

Completado:

Seleccione la fecha

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