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DETALLES PERSONALES Y DE INCIDENTES

Nombre completo
Fecha de nacimiento
Sexo
Ocupación
Número de contacto
Dirección de la casa
Dirección de correo electrónico

DETALLES DE LAS LESIONES

Tipo de lesión o enfermedad (por ejemplo, quemadura)
Parte/s del cuerpo afectadas
Fecha y hora de ocurrencia
¿Se le dio tratamiento médico?
El tratamiento proporcionado
Proveedor
Fecha y hora del tratamiento
¿Cómo se produjo la lesión?

COMPLETO

Nombre y firma
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