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Formulario de informe de incidentes de eventos

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Formulario de informe de incidentes de eventos

DETALLES PERSONALES Y DE INCIDENTES

Nombre completo

Fecha de nacimiento

Sexo

Ocupación

Número de contacto

Dirección de la casa

Dirección de correo electrónico

DETALLES DE LAS LESIONES

Tipo de lesión o enfermedad (por ejemplo, quemadura)

Parte/s del cuerpo afectadas

Fecha y hora de ocurrencia

¿Se le dio tratamiento médico?

El tratamiento proporcionado

Proveedor

Fecha y hora del tratamiento

¿Cómo se produjo la lesión?

COMPLETO

Nombre y firma