Formulario de registro 301
Información para los empleados
Nombre completo
Dirección
Fecha de nacimiento
Fecha de contratación
Género
Información sobre el médico u otro profesional sanitario
Nombre del médico u otro profesional de la salud
¿Se dio el tratamiento fuera del lugar de trabajo?
¿El empleado fue atendido en un servicio de urgencias?
¿El empleado fue hospitalizado durante la noche como paciente interno?
Información sobre el caso
Número de caso del registro
Fecha de la lesión o enfermedad
Hora en que el empleado comenzó a trabajar
Hora estimada del evento (dejar en blanco si no se puede determinar la hora)
¿Qué estaba haciendo el empleado antes de que se produjera el incidente? Describa la actividad, así como las herramientas, el equipo o el material que estaba utilizando el empleado.
¿Qué ha pasado? Díganos cómo se produjo la lesión.
Tipo de incidente
Describa la lesión o enfermedad Díganos la parte del cuerpo que se ha visto afectada y cómo se ha visto afectada
¿Qué objeto o sustancia dañó directamente al empleado?
Subir fotos del incidente
¿Ha muerto el empleado?
Finalización
Observaciones y comentarios
Nombre completo del responsable del registro
Firma del responsable del registro
