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Formulario OSHA 301 | Plantilla

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Formulario OSHA 301 | Plantilla

Información para los empleados

Nombre completo

Dirección

Fecha de nacimiento

Fecha de contratación

Género

Información sobre el médico u otro profesional sanitario

Nombre del médico u otro profesional de la salud

¿Se dio el tratamiento fuera del lugar de trabajo?

¿El empleado fue atendido en un servicio de urgencias?

¿El empleado fue hospitalizado durante la noche como paciente interno?

Información sobre el caso

Número de caso del registro

Fecha de la lesión o enfermedad

Hora en que el empleado comenzó a trabajar

Hora estimada del evento (dejar en blanco si no se puede determinar la hora)

¿Qué estaba haciendo el empleado antes de que se produjera el incidente? Describa la actividad, así como las herramientas, el equipo o el material que estaba utilizando el empleado.

¿Qué ha pasado? Díganos cómo se produjo la lesión.

Tipo de incidente

Describa la lesión o enfermedad Díganos la parte del cuerpo que se ha visto afectada y cómo se ha visto afectada

¿Qué objeto o sustancia dañó directamente al empleado?

Subir fotos del incidente

¿Ha muerto el empleado?

Finalización

Observaciones y comentarios

Nombre completo del responsable del registro

Firma del responsable del registro

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