close
lumiform
Lumiform Auditorias móveis & inspeções
Obtenha o App Obtenha o App

Formulário de nota SOAP

Modernize e racionalize suas avaliações de pacientes criando digitalmente um esquema SOAP usando um exemplo.

O que é uma lista de verificação de notas SOAP?

O SOAP (Subjective Objective Assessment Plan) é um método de documentação utilizado pelos médicos para avaliar a condição de um paciente. A SOAP é uma forma de estruturar uma ficha de histórico médico ou um prontuário médico. É frequentemente utilizado por médicos, enfermeiros, farmacêuticos, terapeutas e outros profissionais de saúde para coletar e compartilhar informações sobre os pacientes.

Uma lista de verificação SOAP é composta por quatro partes principais, que servem para melhorar a avaliação e padronizar a documentação:

  • Subjetiva: Reclamações subjetivas do paciente – o que ele lhe diz.
  • Objetiva: Resultados objetivos dos exames físicos e dos testes laboratoriais – o que você vê.
  • Avaliação: Análise do histórico médico e diagnósticos, bem como sua avaliação e resumo – o que você acha que está acontecendo?
  • Plano: Planejamento de terapias e exames complementares – o que você fará a respeito.

Índice de conteúdos

1. Como melhor utilizar o esquema SOAP para avaliação dos pacientes?

2. Tecnologia que automatiza a lista de verificação digital SOAP

médica sentada em mesa de consultório atendendo paciente

Como melhor utilizar o esquema SOAP para avaliação dos pacientes?

Escrever notas SOAP permite que a equipe médica forneça documentação clara e precisa das informações do paciente. Esta forma de registro ajuda os envolvidos a obter uma visão precisa e uma melhor compreensão das preocupações e necessidades do paciente.

Abaixo você encontrará instruções de como trabalhar efetivamente com uma Lista de Verificação de Notas SOAP:

  • Subjetivo: O que o paciente lhe dizEsta seção se refere às informações fornecidas oralmente pelo paciente. Anote o depoimento completo do paciente e inclua citações. A história médica, cirúrgica e social do paciente também deve ser anotada, pois pode ajudar a determinar ou estreitar as possíveis causas. Pode ser escrito da seguinte forma:
  • Subjetivo: Condição do paciente: “Minha garganta e meu corpo doem”. Eu tenho febre. Tem sido assim por quatro dias”.O paciente é um homem de 28 anos. Antes disso, o paciente diz que estava resfriado e que a tosse convulsa se tornou um sintoma real
  • Objetivo: O que você vêEsta seção é composta de observações feitas por especialistas. Observar a aparência geral do paciente e também levar em conta sinais vitais (por exemplo, temperatura, pressão arterial, etc.). Caso tenham sido realizados testes específicos, os resultados devem ser relatados nesta seção. Com o exemplo anterior, podemos descrever a lente da seguinte forma:
  • Objetivo: Os sinais vitais correspondem a uma temperatura de 39°, PA de 130/80. O paciente apresenta erupções, gânglios linfáticos inchados e garganta vermelha com manchas brancas.
  • Avaliação: O que você acha que está acontecendo?Esta seção descreve o diagnóstico ou condição do paciente. A avaliação é baseada nos resultados apresentados nas partes subjetivas e objetivas. Esta seção também pode incluir testes diagnósticos encomendados (por exemplo, raios X, hemograma) e encaminhamento a outros especialistas.
  • Com o exemplo escolhido, a avaliação ficaria assim:
  • 1. Faringite
  • 2. Febre alta (causada por faringite)
  • 3. Fadiga
  • Plano: O que você vai fazer sobre issoEsta seção trata do problema do paciente identificado na seção anterior. É elaborado um plano de tratamento, indicando os medicamentos, terapias e operações necessárias. Esta seção também pode incluir a educação do paciente, como mudanças de estilo de vida (por exemplo, restrições alimentares, sem esportes radicais, etc.).
  • Plano: O que você vai fazer sobre issoEsta seção trata do problema do paciente identificado na seção anterior. É elaborado um plano de tratamento, indicando os medicamentos, terapias e operações necessárias. Esta seção também pode incluir a educação do paciente, como mudanças de estilo de vida (por exemplo, restrições alimentares, sem esportes radicais, etc.).
  • Testes adicionais e consultas de acompanhamento também podem ser especificados. Com o exemplo selecionado, a seção de planos pode ser escrita desta forma:

    Planejar:

    Acetaminofeno – tomar a cada 6 horas x 5 dias

    Penicilina (500mg) – uma vez ao dia durante 5 dias

    Sem laboratórios ou consultas. Após 5 dias de acompanhamento se os sintomas persistirem ou piorarem. Beba muita água e tome vitamina C.

    medico conversando com paciente com tablet nas mãos

    Tecnologia que automatiza a lista de verificação digital SOAP

    A equipe médica utiliza a ferramenta Lumiform para preencher digitalmente a sua lista de verificação de notas SOAP. Isto melhora drasticamente a qualidade e a continuidade do atendimento ao paciente, proporcionando os seguintes benefícios de uma solução digital:

  • Crie notas SOAP em formato digital, atualize-as facilmente e compartilhe-as com outros membros da equipe.
  • Colete fotografias para um registro mais informativo e descritivo do paciente.
  • Armazene relatórios SOAP preenchidos digitalmente e acesse-os a qualquer hora, em qualquer lugar.
  • Compartilhar facilmente resultados com colegas e outros cuidadores, evitando a perda de registros de pacientes, armazenando-os de forma centralizada
  • Facilitar o sign-off digital para confirmar a revisão da avaliação SOAP
  • Para ajudá-lo a começar com as listas de verificação de notas SOAP digitais, escolhemos os três principais modelos que você pode baixar gratuitamente e personalizar de acordo com suas necessidades.

    Compartilhe este conteúdo:

    Seu contato para todas as questões relacionadas a Formulário de nota SOAP

    Você tem dúvidas ou gostaria de agendar uma demonstração pessoal? Ficaremos felizes em ajudá-lo!

    This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.