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Verletzung, Unfall, Vorfallsbericht Protokoll Vorlage

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Verletzung, Unfall, Vorfallsbericht Protokoll Vorlage

Prüfung

ABSCHNITT I

Name

Datum und Uhrzeit des Vorfalls

Wann wurde der Vorfall gemeldet

Wem wurde der Vorfall gemeldet?

Ort des Vorfalls:

Gab es Zeugen? Wenn ja, nenne die Namen:

EINZELHEITEN DER VERLETZUNG, FALLS ZUTREFFEND

Beschreibe die Verletzung.

Gebe alle verabreichten Erste-Hilfe- und medizinischen Behandlungen an.

EINZELHEITEN DER BESCHÄDIGUNG, FALLS ZUTREFFEND

Sachschäden:

Foto der Beschädigung.

Sachschäden:

Foto der Beschädigung.

Fahrzeug-ID:

Detaillierte Beschreibung des Vorfalls. (Einschließlich der Umweltbedingungen)

Umweltfoto:

Unmittelbar (direkte Ursachen):

Foto der Ursache:

Foto der Ursache:

ANALYSE

Beitragende Faktoren:

Foto der beitragenden Faktoren:

Korrekturmaßnahmen (einschließlich einer detaillierten Beschreibung der Maßnahme und der für verantwortlichen Person(en))

Wie groß war das Potenzial einer Verschärfung?

Was hätte möglicherweise passieren können?

Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit des erneuten Auftretens?

Datum

Unterschrift

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