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Vorlage für Krankengeschichte

Ein Anamneseformular wird ausgefüllt, um die aktuelle Krankengeschichte und die Vorgeschichte eines Patienten anzugeben. Sie hilft den medizinischen Fachleuten, die bestmögliche medizinische Behandlung für Patienten zu bestimmen, indem sie frühere und möglicherweise korrelierende Krankheitszustände ermittelt. Die Aufrechterhaltung der Sicherheit von Daten, die durch Anamneseformulare gesammelt werden, ist für Gesundheitseinrichtungen entscheidend, um die gesetzlichen Anforderungen zu erfüllen.

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Medizinische Geschichte
Allgemeine Informationen
Name
Geburtsdatum
Alter
Geschlecht
Kontakt-Telefonnummern
Beschreiben Sie kurz Ihre gegenwärtigen Symptome
Bitte nennen Sie andere Ärzte, die Sie in den letzten 12 Monaten besucht haben, und aus welchem Grund.
Aktuelle Medikamente
Arzneimittelallergien?
Medikamente, die Sie jetzt einnehmen. Schließen Sie nicht verschreibungspflichtige Medikamente und Vitamine oder Nahrungsergänzungsmittel ein.
Medizinische Geschichte (jetzt oder jemals gehabt)
Diabetes
Hoher Blutdruck
Hoher Cholesterinspiegel
Schilddrüsenunterfunktion
Kropf
Krebs
Leukämie
Psoriasis
Psychiatrischer Zustand
Angina
Herzprobleme
Herzgeräusch
Lungenentzündung
Lungenembolie
Asthma
Emphysem
Schlaganfall
Epilepsie (Krampfanfälle)
Katarakte
Glaukom
Nierenkrankheit
Nierensteine
Morbus Crohn
Colitis
Anämie
Gelbsucht
Hepatitis
Magen- oder Magengeschwür
Krampfadern
Umwelt-Allergien
Blutgerinnsel
Schweres Trauma
Sexuell übertragbare Infektion
Andere:
Persönliche Geschichte
Kinderkrankheit
Impfungen?
Datum der Impfung
Tetanus
Lungenentzündung
Datum der Impfung
Hepatitis A
Datum der Impfung
Hepatitis B
Datum der Impfung
Windpocken
Datum der Impfung
Grippe
Datum der Impfung
MMR (Masern, Mumps, Röteln)
Datum der Impfung
Meningokokken
Datum der Impfung
Irgendwelche Operationen?
Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion erhalten?
Wo sind Sie geboren und aufgewachsen?
Was ist Ihre höchste Ausbildung?
Der Familienstand
Welchen Beruf üben Sie derzeit oder in der Vergangenheit aus?
Familiengeschichte
Familiengeschichte ist:
Bitte geben Sie an, ob Ihre Familie eine Vorgeschichte mit folgenden Merkmalen hat: (umfassen nur Eltern, Großeltern, Geschwister und Kinder)
Alkohol-Missbrauch
Anämie
Anästhesie-Komplikation
Arthritis
Asthma
Blasenprobleme
Bluterkrankheit
Brustkrebs
Dickdarmkrebs
Depression
Diabetes
Herzkrankheit
Hoher Blutdruck
Hoher Cholesterinspiegel
Nierenkrankheit
Leukämie
Lungen-/Atmungskrankheit
Migräne
Osteoporose
Andere Krebsarten
Rektumkarzinom
Beschlagnahmungen/Krämpfe
Schwere Allergie
Schlaganfall/CVA des Gehirns
Schilddrüsenprobleme
Mutter, Großmutter oder Schwester erkrankten vor dem Alter von 65 Jahren an einer Herzkrankheit
Vater, Großvater oder Bruder erkrankten vor dem Alter von 55 Jahren an einer Herzkrankheit
KEINE der oben genannten
Überprüfung der Systeme
Bitte geben Sie unten mit einem Scheck (√) an, welche aktuellen Probleme Sie haben.
Verfassungsmäßig
Fieber/Schüttelfrost/Schwitzen
Unerklärlicher Gewichtsverlust/-gewinn
Müdigkeit/Schwäche
Übermäßiger Durst oder Urinieren
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Kardiovaskulär
Brustschmerzen/Beschwerden
Beinschmerzen bei Bewegung
Herzgeräusche oder Herzprobleme
Palpitationen
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Truhe
Brustklumpen/Entladung
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Ohren/Nase/Kehle/Mund
Schwierigkeiten beim Hören/Klingeln in den Ohren
Heuschnupfen/Allergien
Probleme mit den Zähnen/Fleisch
Schluckbeschwerden
Schwierigkeit beim Sprechen
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Endokrin
Schilddrüsenunterfunktion
Schilddrüsenüberfunktion
Anormale Hormonspiegel
Anormale Blutzuckerwerte
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Augen
Veränderungen in der Vision
Weitsichtig
Kurzsichtig
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Gastrointestinal
Bauchschmerzen
Blut im Stuhlgang
Übelkeit/Beischlaf/Durchfall
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Urneninstitut
Nächtliches Urinieren
Inkontinenz
Probleme mit der Sexualfunktion
Entlassung aus dem Penis
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Gynäkologisch
Abnormale vaginale Blutung
Probleme mit der Empfängnis
Probleme mit der Verhütung
Vaginaler Ausfluss
Vaginaler Geruch
Schmerzhafter Geschlechtsverkehr
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Lymphatisch/Blut
Ungeklärte Klumpen
Leichte Quetschungen/Blutungen
Anämie
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Muskulo-Skelett
Muskel-/Gelenkschmerzen
Arthritis
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Neurologisch
Kopfschmerzen
Schwindelgefühl/Beherrschung
Taubheit
Gedächtnisverlust
Verlust der Koordination
Epilepsie oder krampfartige Anfälle
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Psychiatrische
Angst/Stress
Probleme mit dem Schlaf
Depression
Selbstmordgedanken
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Respiratorisch
Husten/Keuchen
Atemschwierigkeiten
Asthma
COPD
Schlaf-Apnoe
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Haut
Hautausschlag oder Maulwurfveränderung(en)
Psoriasis
Ekzem
Andere
Bitte beschreiben Sie andere
Sexuelle Geschichte
Waren Sie jemals sexuell aktiv?
Sind Sie derzeit sexuell aktiv?
Füllen Sie die folgenden Fragen aus, wenn Sie sexuell aktiv sind.
Haben Sie derzeit sexuelle Beziehungen mit einem oder mehreren Partnern?
Anzahl der Partner im letzten Jahr
Sind Sie in einer monogamen Beziehung?
Sind Ihre(r) Sexualpartner
Verwenden Sie und Ihr Partner Verhütungs- und/oder Schutzmethoden?
Hatten Sie jemals eine sexuell übertragbare Krankheit (STI) (d.h. HPV, Herpes, Chlamydien, Tripper oder andere)?
STI auflisten:
Behandelt
Reproduktionsgeschichte der Frauen
Alter der ersten Periode
Anzahl der Schwangerschaften
Anzahl der Fehlgeburten
Anzahl der Abtreibungen
Haben Sie regelmäßige Perioden?
Sind Sie in den Wechseljahren?
In welchem Alter?
Name des Patienten:
Unterschrift des Patienten:
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Bitte beachten Sie, dass es sich bei dieser Checklistenvorlage um ein hypothetisches Beispiel handelt, das nur Standardinformationen enthält. Die Vorlage zielt nicht darauf ab, u. a. Arbeitsplatz-, Gesundheits- und Sicherheitsberatung, medizinische Beratung, Diagnose oder Behandlung oder andere geltende Gesetze zu ersetzen. Sie sollten sich professionell beraten lassen, um festzustellen, ob die Verwendung einer solchen Checkliste an Ihrem Arbeitsplatz oder in Ihrem Rechtsgebiet angemessen ist.
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