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Vorlage für Krankengeschichte

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Ein Anamneseformular wird ausgefüllt, um die aktuelle Krankengeschichte und die Vorgeschichte eines Patienten anzugeben. Sie hilft den medizinischen Fachleuten, die bestmögliche medizinische Behandlung für Patienten zu bestimmen, indem sie frühere und möglicherweise korrelierende Krankheitszustände ermittelt. Die Aufrechterhaltung der Sicherheit von Daten, die durch Anamneseformulare gesammelt werden, ist für Gesundheitseinrichtungen entscheidend, um die gesetzlichen Anforderungen zu erfüllen.
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Vorlage für Krankengeschichte

Allgemeine Informationen

Name

Geburtsdatum

Alter

Geschlecht

Kontakt-Telefonnummern

Beschreiben Sie kurz Ihre gegenwärtigen Symptome

Bitte nennen Sie andere Ärzte, die Sie in den letzten 12 Monaten besucht haben, und aus welchem Grund.

Aktuelle Medikamente

Arzneimittelallergien?

Wofür?

Medikamente, die Sie jetzt einnehmen. Schließen Sie nicht verschreibungspflichtige Medikamente und Vitamine oder Nahrungsergänzungsmittel ein.

Medizinische Geschichte

Haben Sie jetzt oder jemals gehabt:

Diabetes

Hoher Blutdruck

Hoher Cholesterinspiegel

Schilddrüsenunterfunktion

Kropf

Krebs

Typ:

Leukämie

Psoriasis

Psychiatrischer Zustand

Typ:

Angina

Herzprobleme

Herzgeräusch

Lungenentzündung

Lungenembolie

Asthma

Emphysem

Schlaganfall

Epilepsie (Krampfanfälle)

Katarakte

Glaukom

Nierenkrankheit

Nierensteine

Morbus Crohn

Colitis

Anämie

Gelbsucht

Hepatitis

Magen- oder Magengeschwür

Krampfadern

Umwelt-Allergien

Blutgerinnsel

Schweres Trauma

Sexuell übertragbare Infektion

Andere:

Persönliche Geschichte

Kinderkrankheit

Impfungen?

Tetanus

Datum der Impfung

Lungenentzündung

Datum der Impfung

Hepatitis A

Datum der Impfung

Hepatitis B

Datum der Impfung

Windpocken

Datum der Impfung

Grippe

Datum der Impfung

MMR (Masern, Mumps, Röteln)

Datum der Impfung

Meningokokken

Datum der Impfung

Irgendwelche Operationen?

Bitte geben Sie das Jahr/Grund/Krankenhaus

Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion erhalten?

Wo sind Sie geboren und aufgewachsen?

Was ist Ihre höchste Ausbildung?

Der Familienstand

Welchen Beruf üben Sie derzeit oder in der Vergangenheit aus?

Familiengeschichte

Familiengeschichte ist:

Bitte geben Sie an, ob Ihre Familie eine Vorgeschichte mit folgenden Merkmalen hat: (umfassen nur Eltern, Großeltern, Geschwister und Kinder)

Alkohol-Missbrauch

Anämie

Anästhesie-Komplikation

Arthritis

Asthma

Blasenprobleme

Bluterkrankheit

Brustkrebs

Dickdarmkrebs

Depression

Diabetes

Herzkrankheit

Hoher Blutdruck

Hoher Cholesterinspiegel

Nierenkrankheit

Leukämie

Lungen-/Atmungskrankheit

Migräne

Osteoporose

Andere Krebsarten

Rektumkarzinom

Beschlagnahmungen/Krämpfe

Schwere Allergie

Schlaganfall/CVA des Gehirns

Schilddrüsenprobleme

Mutter, Großmutter oder Schwester erkrankten vor dem Alter von 65 Jahren an einer Herzkrankheit

Vater, Großvater oder Bruder erkrankten vor dem Alter von 55 Jahren an einer Herzkrankheit

KEINE der oben genannten

Überprüfung der Systeme

Bitte geben Sie unten mit einem Scheck (√) an, welche aktuellen Probleme Sie haben.

Verfassungsmäßig

Fieber/Schüttelfrost/Schwitzen

Unerklärlicher Gewichtsverlust/-gewinn

Müdigkeit/Schwäche

Übermäßiger Durst oder Urinieren

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Kardiovaskulär

Brustschmerzen/Beschwerden

Beinschmerzen bei Bewegung

Herzgeräusche oder Herzprobleme

Palpitationen

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Truhe

Brustklumpen/Entladung

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Ohren/Nase/Kehle/Mund

Schwierigkeiten beim Hören/Klingeln in den Ohren

Heuschnupfen/Allergien

Probleme mit den Zähnen/Fleisch

Schluckbeschwerden

Schwierigkeit beim Sprechen

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Endokrin

Schilddrüsenunterfunktion

Schilddrüsenüberfunktion

Anormale Hormonspiegel

Anormale Blutzuckerwerte

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Augen

Veränderungen in der Vision

Weitsichtig

Kurzsichtig

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Gastrointestinal

Bauchschmerzen

Blut im Stuhlgang

Übelkeit/Beischlaf/Durchfall

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Urneninstitut

Nächtliches Urinieren

Inkontinenz

Probleme mit der Sexualfunktion

Entlassung aus dem Penis

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Gynäkologisch

Abnormale vaginale Blutung

Probleme mit der Empfängnis

Probleme mit der Verhütung

Vaginaler Ausfluss

Vaginaler Geruch

Schmerzhafter Geschlechtsverkehr

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Lymphatisch/Blut

Ungeklärte Klumpen

Leichte Quetschungen/Blutungen

Anämie

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Muskulo-Skelett

Muskel-/Gelenkschmerzen

Arthritis

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Neurologisch

Kopfschmerzen

Schwindelgefühl/Beherrschung

Taubheit

Gedächtnisverlust

Verlust der Koordination

Epilepsie oder krampfartige Anfälle

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Psychiatrische

Angst/Stress

Probleme mit dem Schlaf

Depression

Selbstmordgedanken

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Respiratorisch

Husten/Keuchen

Atemschwierigkeiten

Asthma

COPD

Schlaf-Apnoe

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Haut

Hautausschlag oder Maulwurfveränderung(en)

Psoriasis

Ekzem

Andere

Bitte beschreiben Sie andere

Sexuelle Geschichte

Waren Sie jemals sexuell aktiv?

Sind Sie derzeit sexuell aktiv?

Füllen Sie die folgenden Fragen aus, wenn Sie sexuell aktiv sind.

Haben Sie derzeit sexuelle Beziehungen mit einem oder mehreren Partnern?

Anzahl der Partner im letzten Jahr

Sind Sie in einer monogamen Beziehung?

Sind Ihre(r) Sexualpartner

Verwenden Sie und Ihr Partner Verhütungs- und/oder Schutzmethoden?

Hatten Sie jemals eine sexuell übertragbare Krankheit (STI) (d.h. HPV, Herpes, Chlamydien, Tripper oder andere)?

STI auflisten:

Behandelt

Reproduktionsgeschichte der Frauen

Alter der ersten Periode

Anzahl der Schwangerschaften

Anzahl der Fehlgeburten

Anzahl der Abtreibungen

Haben Sie regelmäßige Perioden?

Sind Sie in den Wechseljahren?

In welchem Alter?

Name und Unterschrift des Patienten: