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Modelo de Informe de Incidencia Laboral del Empleado

Los empleados pueden utilizar este formulario para informar de todas las lesiones, enfermedades o que podrían haber provocado una lesión o enfermedad, por muy leves que sean. Este ayuda a identificar y corregir los peligros antes de que causen lesiones graves. Este formulario deberá ser rellenado por los empleados lo antes posible y entregado a un supervisor para que tome las medidas oportunas.
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Modelo de Informe de Incidencia Laboral del Empleado

Antecedentes sobre el tema

Informo de una lesión relacionada con el trabajo: Lesión Enfermedad Casi accidente

Su nombre

Cargo:

Supervisor:

¿Ha informado a su supervisor de esta lesión/casi accidente? Sí No

Fecha y hora de la lesión/casi accidente:

Nombres de los testigos (si los hay):

¿Dónde ocurrió exactamente?

¿Qué estaba haciendo en ese momento?

Describa paso a paso lo que condujo a la lesión/casi accidente

¿Qué se podría haber hecho para evitar esta lesión/casi accidente?

¿Qué partes del cuerpo se lesionaron?

Si se trata de un accidente fortuito, ¿cómo podría haberse lesionado?

¿Ha acudido a un médico por esta lesión/enfermedad?

Número de teléfono del médico:

Fecha Hora:

¿Se ha lesionado esta parte del cuerpo antes?

Supervisor:

Su firma:

Fecha:

Detalles del caso

¿Qué tipo de caso?

Nombra a todos los individuos involucrados

¿Puede explicar brevemente lo que pasó?

¿Dónde ocurrió?

¿A qué hora ocurrió el incidente?

¿Capturaste los puntos de vista y opiniones de las diferentes personas involucradas?

Por favor, capturen cualquier evidencia disponible

¿Dónde hay factores contribuyentes?

¿Hay alguna implicación legal para la empresa?

¿Quiere realizar un análisis del 5 por qué?

Conclusión y medidas ulteriores

¿Recogió suficiente información y pruebas para llegar a una conclusión fundamentada?

La investigación fue...

Sírvase enumerar o proponer otras medidas y acciones basadas en la conclusión

Por favor, nombre a todos los investigadores

Por favor, firme.

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