Was ist eine SOAP-Note-Checkliste?
Die SOAP-Notiz ist eine Dokumentationsmethode, die im medizinischen Bereich angewendet wird. Ärzte, Krankenschwestern, Therapeuten, Sporttrainer und Berater nutzen diese Art von Notizen, um den Zustand eines Patienten festzuhalten und zu beurteilen. Das Akronym “SOAP” steht für die englischen Begriffe: Subjective, Objective, Assessment, Plan. Diese Art der Aufzeichnung ist eine Möglichkeit den Anamnesebogen oder die Krankenakte zu strukturieren.
Die SOAP-Notiz wurde vor fast 50 Jahren von Dr. Lawrence Weed für die problemorientierten Krankenakte (POMR) entwickelt. Damit sollte Ärzten ermöglicht werden, Patienten mit komplexen Krankheitsverläufen mit mehreren Problemen auf hoch organisierte Weise anzusprechen. Heute werden SOAP-Notizen auch als Kommunikationsinstrument zwischen interdisziplinären Gesundheitsdienstleistern eingesetzt, um den Fortschritt eines Patienten zu dokumentieren.
Die Dokumenation der SOAP-Notizen lässt sich gut in Form einer Checkliste abbilden. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass alle Informationen zum Patienten und seinem Krankheitsbild aufgenommen werden. Medizinisches Personal nutzen SOAP-Notes auch, um Patienteninformationen über einen längeren Zeitraum zu sammeln und auszutauschen.
Dieser Artikel beschäftigt sich mit den Themen:
1. Die 4 Hauptbestandteile einer SOAP-Note-Checkliste
2. Warum das SOAP-Notiz-Verfahren genutzt werden sollte
3. Wie SOAP Notes in einer Checkliste am besten genutzt werden – mit Beispiel
4. Technologie für die digitale SOAP-Note-Checkliste
Die 4 Hauptbestandteile einer SOAP-Note-Checkliste
Eine SOAP-Note-Formular besteht aus vier Hauptteilen, die dazu dienen, die Beurteilung zu verbessern und die Dokumentation zu standardisieren:
Subjektiv: Subjektive Beschwerden des Patienten – was er dir mitteilt. (Anamnese)
Objektiv: Objektive Befunde der körperlichen Untersuchung sowie der Befunde des Labors und der Gerätediagnostik – was du siehst.
Assessment: Analyse der Symptome, der Krankenvorgeschichte und der Diagnosen – was denkst du, was vor sich geht?
Plan: Planung von weiteren diagnostischen Maßnahmen und Therapien – was du dagegen tun wirst.
Warum SOAP-Notizen wichtig sind
Einer der wichtigsten Gründe, warum standardisierte Notizformate wie SOAP-Notizen eingeführt werden müssen, ist ihre Fähigkeit, Missverständnisse zu vermeiden. Wenn zwei Einrichtungen ihre Notizen im gleichen Format verfassen, spielt es keine Rolle mehr, dass ein Patient von zwei Anbietern betreut wird.
Beide Seiten können die Aufzeichnungen zum Patienten einsehen und wissen genau, wo die gesuchten Informationen zu finden sind. Dies reduziert Missverständnisse, die zu falschen Behandlungen oder Kunstfehlern führen können, und hilft auch, die Belastung für das medizinische Personal zu reduzieren.
Durch besser lesbare Notizen und umfangreichere, zuverlässigere Informationen bleibt mehr Zeit für die eigentliche Behandlung des Patienten. Mit den SOAP-Notizen bleibt ein langes Erfragen und Zusammensammeln aller Informationen zur Krankheitsgeschichte überflüssig.
SOAP-Note-Formular: So baust du die Checkliste auf
SOAP-Notes mit einer Checkliste festzuhalten, ermöglicht es medizinischem Personal, eine klare und präzise Dokumentation der Patienteninformationen durchzuführen. Diese Art der Erfassung hilft den Beteiligten, einen genauen Überblick und ein besseres Verständnis für die Anliegen und Bedürfnisse des Patienten zu bekommen.
Nachfolgend findest du eine kurze Anleitung, wie du effektiv mit einer SOAP-Note-Checkliste arbeitest:
Subjektiv: Was der Patient dir sagt
Dieser Abschnitt in der SOAP-Note-Checkliste bezieht sich auf alle Informationen, die vom Patienten mündlich mitgeteilt werden. Notiere die vollständige Aussage des Patienten und füge Zitate ein. Die Patientenanamnese wie Krankengeschichte, Operationsgeschichte und Sozialanamnese sollte ebenfalls notiert werden, da sie bei der Bestimmung oder Eingrenzung der möglichen Ursachen hilfreich sein kann. Es kann wie folgt aufgeschrieben werden:
Subjektiv: Patientenzustand: „Ich bin seit 2 Wochen nur müde und seit 1 Woche sehe ich zudem nur verschwommen und mir ist ständig schwindelig.“
Der Patient ist ein 28-jährige Mann. Er hat Epilepsie und ist seit 5 Jahren anfallsfrei. Sie nimmt täglich 300 mg Phenytoin. Einen Monat vor der momentanen Krankenhausaufenthalts wurde er wegen eines Adenokarzinoms des Kolons mit Fluorouracil therapiert.
Objektiv: Was du siehst
Dieser Abschnitt besteht aus Beobachtungen des medizinischen Fachpersonals. Studiere das allgemeine Erscheinungsbild des Patienten und berücksichtige auch die Vitalparameter (z.B. Temperatur, Blutdruck etc.). Wenn spezielle Prüfungen durchgeführt wurden, sind die Ergebnisse anzugeben. Mit dem vorherigen Beispiel können wir den objektiven Abschnitt in der SOAP-Note-Checkliste wie folgt beschreiben:
Objektiv: Vitalparameter entsprechen einer Temperatur von 39°, BP von 130/80. Der Patient weist eine gingivale Hyperplasie auf. Seine Phenytoinplasmakonzentration liegt bei 49 μg/mL, sollte aber nur bei 10-20 μg/mL liegen.
Assessment: Was denkst du, was vor sich geht?
In diesem Abschnitt wird die Diagnose oder der Zustand des Patienten beschrieben. Die Bewertung basiert auf den im subjektiven und objektiven Teil angegebenen Ergebnissen. Dieser Abschnitt beinhaltet auch bestellte diagnostische Tests (z.B. Röntgenbilder, Blutbild) und die Überweisung an andere Spezialisten. Mit dem gewählten Beispiel würde die Einschätzung wie folgt aussehen:
Assessment: Dies ist ein 28-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte, die eine Epilepsie und Krebserkrankung umfasst. Er berichtet über Müdigkeit, Verschwommensehen und Schwindel.
Die gleichzeitig verabreichte Chemotherapie könnte die Leberfunktion beeinträchtigt haben. Aufgrund der nichtlinearen Kinetik von Phenytoin steigt die Plasmakonzentration bei gesättigtem hepatischem Metabolismus rasch an.
Plan: Was du dagegen tun wirst
In diesem Abschnitt der SOAP-Note-Checkliste wird das im vorherigen Abschnitt identifizierte Krankheit des Patienten behandelt. Es wird ein Behandlungsplan unter Angabe der benötigten Medikamente, Therapien und Operationen ausgearbeitet. Dieser Abschnitt dient auch die Patientenaufklärung wie z.B. Änderungen der Lebensweise (z.B. Ernährungseinschränkungen, keine Extremsportarten usw.). Zusätzliche Tests und Folgekonsultationen werden ebenfalls angegeben. Mit dem ausgewählten Beispiel lässt sich folgender Plan als SOAP Notiz schreiben:
Plan: Das Phenytoin sollte vorläufig abgesetzt werden. Jeden zweiten Tag die Plasmakonzentration gemessen werden, sie auf 15 μg/mL abgesunken ist. Dann kann die Therapie mit einer geringeren Dosis Phenytoin fortgesetzt werden. Die Dosis wird anhand der gemessenen Plasmakonzentration und der daraus berechneten individuellen pharmakokinetischen Parameter festgelegt.
Da der Patient lange Zeit anfallsfrei war, könnte auch ein Phenytoin-Auslassversuch durchgeführt werden.
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Medizinisches Personal hat die Möglichkeit mit dem Tool von Lumiform seine SOAP-Note-Checkliste digital auszufüllen. Dadurch wird die Qualität und Kontinuität der Patientenversorgung schlagartig verbessert, indem folgende Vorteile einer digitalen Lösung genutzt werden:
- Im digitalen Format SOAP-Notizen schreiben, auf einfache Weise immer wieder aktualisieren und mit anderen Teammitgliedern teilen.
- Einen einen Überblick darüber bekommen, wie sich das Krankheitsbild entwickelt.
- Die sehr einfache Bedienbarkeit bietet für medizinisches Personal keinen Spielraum für Fehler. Die App bietet weniger Komplexität beim Dokumentieren oder Ausfüllen von Checklisten als komplizierte Papier- oder Excel-Listen.
- Berichte werden automatisch erstellt – das spart die komplette Nachbereitung.
- Kontinuierliche Steigerung der Qualität und Sicherheit: Durch den flexiblen Checklisten-Baukasten optimierst du interne Prüfungen und Prozesse stetig.
- Die SOAP Anamnese wird insgesamt je nach Anwendungsfall circa 30%-50% schneller durchgeführt.
- Erleichtertes digitales Abzeichnen, damit die Überprüfung der SOAP-Notes bestätigt wird.
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