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Vorfallsbericht Vorlage

Verwende für einen Unfallbericht diese Vorlage, um Unfälle genau zu untersuchen. Analysiere die Ursachen für einen Unfall oder Beinaheunfall am Arbeitsplatz. Dieses digitale Formular für den Unfallbericht wird von den Vorgesetzten verwendet, um Fakten über einen Vorfall zu sammeln.

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Bewertet mit 5/5 Sternen auf Capterra

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Vorfallsbericht Vorlage

Prüfung

Standort des Vorfalls
Mitarbeiter Nummer:
Zeitpunkt des Vorfalls
Zeitpunkt des Meldens
Auftragnehmer?

Art des Vorfalls. Wählen Sie alle zutreffenden Punkte aus.

Beinahe-Unfall?
Erste Hilfe notwendig?
Medizinische Hilfe notwendig?
Lost Time Injury?
Eingeschränkte Arbeit?
Berufskrankheit?
Feuer oder Explosion?
Sachschäden?
Versagen der Ausrüstung?
Kraftfahrzeug-Unfall
Materieller oder geschäftlicher Verlust
Bedrohungen?
Andere

Verletzung

Um welche Art von Verletzung handelt es sich?
Welcher Körperteil wurde verletzt?
War eine Nachbehandlung notwendig?

Beteiligte Person

Name des Mitarbeiters
Geburtsdatum
Adresse
Sozialversicherungsnummer
Versichertennummer

Beschreibung

Beschreibe detailliert, wie es zu dem Vorfall kam.

Zeugen

Gebe die Namen und Telefonnummern aller Zeugen des Vorfalls an. Füge Zeugenaussagen bei.

Analyse

Welche unmittelbare Ursachen, unterlassene Handlungen und Bedingungen haben direkt zu diesem Unfall beigetragen?
Was sind grundlegende Ursachen, die dazu beigetragen haben? (berufliche Faktoren, persönliche Faktoren)

Prävention

Welche Maßnahmen oder Empfehlungen werden gemacht, um eine Wiederholung zu vermeiden? Wann? Und wer ist hierfür verantwortlich?

Widerholungs-Potential

Sehr wahrscheinlich
Wahrscheinlich
vereinzelt möglich
eher unwahrscheinlich
sehr unwahrscheinlich

Schweregrad

Katastrophal
Kritisch
Mäßig
Niedrig

Kosten

Geschätzt:
tatsächliche Ausgaben:

Schlussfolgerung

Zusätzliche Kommentare
Name und Unterschrift des Untersuchenden
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Dieses Vorlage ist auch in folgenden Sprachen verfügbar::

Ein Formular für die Meldung von Vorfällen hilft Sicherheitsbeauftragten Vorfallsberichte zu erstellen und zu übermitteln. Verwende die gesammelten Daten aus den Vorfallsberichten, um die üblichen Ursachen für arbeitsbedingte Vorfälle zu identifizieren und die Möglichkeiten zur Risikominderung zu bestimmen.


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