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Vorfallsbericht Vorlage

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Verwende für einen Unfallbericht diese Vorlage, um Unfälle genau zu untersuchen. Analysiere die Ursachen für einen Unfall oder Beinaheunfall am Arbeitsplatz. Dieses digitale Formular für den Unfallbericht wird von den Vorgesetzten verwendet, um Fakten über einen Vorfall zu sammeln.
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Vorfallsbericht Vorlage

Standort des Vorfalls

Mitarbeiter Nummer:

Zeitpunkt des Vorfalls

Zeitpunkt des Meldens

Auftragnehmer?

Art des Vorfalls. Wählen Sie alle zutreffenden Punkte aus.

Beinahe-Unfall?

Erste Hilfe notwendig?

Medizinische Hilfe notwendig?

Lost Time Injury?

Eingeschränkte Arbeit?

Berufskrankheit?

Feuer oder Explosion?

Sachschäden?

Versagen der Ausrüstung?

Kraftfahrzeug-Unfall

Materieller oder geschäftlicher Verlust

Bedrohungen?

Andere

Verletzung

Um welche Art von Verletzung handelt es sich?

Welcher Körperteil wurde verletzt?

War eine Nachbehandlung notwendig?

Beteiligte Person

Name des Mitarbeiters

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnummer

Versichertennummer

Beschreibung

Beschreibe detailliert, wie es zu dem Vorfall kam.

Zeugen

Gebe die Namen und Telefonnummern aller Zeugen des Vorfalls an. Füge Zeugenaussagen bei.

Analyse

Welche unmittelbare Ursachen, unterlassene Handlungen und Bedingungen haben direkt zu diesem Unfall beigetragen?

Was sind grundlegende Ursachen, die dazu beigetragen haben? (berufliche Faktoren, persönliche Faktoren)

Prävention

Welche Maßnahmen oder Empfehlungen werden gemacht, um eine Wiederholung zu vermeiden? Wann? Und wer ist hierfür verantwortlich?

Widerholungs-Potential

Sehr wahrscheinlich

Wahrscheinlich

vereinzelt möglich

eher unwahrscheinlich

sehr unwahrscheinlich

Schweregrad

Katastrophal

Kritisch

Mäßig

Niedrig

Kosten

Geschätzt:

tatsächliche Ausgaben:

Schlussfolgerung

Zusätzliche Kommentare

Name und Unterschrift des Untersuchenden