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Vorfallsbericht Vorlage

Verwende für einen Unfallbericht diese Vorlage, um Unfälle genau zu untersuchen. Analysiere die Ursachen für einen Unfall oder Beinaheunfall am Arbeitsplatz. Dieses digitale Formular für den Unfallbericht wird von den Vorgesetzten verwendet, um Fakten über einen Vorfall zu sammeln.
Heruntergeladen 33 mal
Prüfung
Standort des Vorfalls
Mitarbeiter Nummer:
Zeitpunkt des Vorfalls
Zeitpunkt des Meldens
Auftragnehmer?
Art des Vorfalls. Wählen Sie alle zutreffenden Punkte aus.
Beinahe-Unfall?
Erste Hilfe notwendig?
Medizinische Hilfe notwendig?
Lost Time Injury?
Eingeschränkte Arbeit?
Berufskrankheit?
Feuer oder Explosion?
Sachschäden?
Versagen der Ausrüstung?
Kraftfahrzeug-Unfall
Materieller oder geschäftlicher Verlust
Bedrohungen?
Andere
Verletzung
Um welche Art von Verletzung handelt es sich?
Welcher Körperteil wurde verletzt?
War eine Nachbehandlung notwendig?
Beteiligte Person
Name des Mitarbeiters
Geburtsdatum
Adresse
Sozialversicherungsnummer
Versichertennummer
Beschreibung
Beschreibe detailliert, wie es zu dem Vorfall kam.
Zeugen
Gebe die Namen und Telefonnummern aller Zeugen des Vorfalls an. Füge Zeugenaussagen bei.
Analyse
Welche unmittelbare Ursachen, unterlassene Handlungen und Bedingungen haben direkt zu diesem Unfall beigetragen?
Was sind grundlegende Ursachen, die dazu beigetragen haben? (berufliche Faktoren, persönliche Faktoren)
Prävention
Welche Maßnahmen oder Empfehlungen werden gemacht, um eine Wiederholung zu vermeiden? Wann? Und wer ist hierfür verantwortlich?
Widerholungs-Potential
Sehr wahrscheinlich
Wahrscheinlich
vereinzelt möglich
eher unwahrscheinlich
sehr unwahrscheinlich
Schweregrad
Katastrophal
Kritisch
Mäßig
Niedrig
Kosten
Geschätzt:
tatsächliche Ausgaben:
Schlussfolgerung
Zusätzliche Kommentare
Name und Unterschrift des Untersuchenden
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Ein Formular für die Meldung von Vorfällen hilft Sicherheitsbeauftragten Vorfallsberichte zu erstellen und zu übermitteln. Verwende die gesammelten Daten aus den Vorfallsberichten, um die üblichen Ursachen für arbeitsbedingte Vorfälle zu identifizieren und die Möglichkeiten zur Risikominderung zu bestimmen.


Bitte beachten Sie, dass es sich bei dieser Checklistenvorlage um ein hypothetisches Beispiel handelt, das nur Standardinformationen enthält. Die Vorlage zielt nicht darauf ab, u. a. Arbeitsplatz-, Gesundheits- und Sicherheitsberatung, medizinische Beratung, Diagnose oder Behandlung oder andere geltende Gesetze zu ersetzen. Sie sollten sich professionell beraten lassen, um festzustellen, ob die Verwendung einer solchen Checkliste an Ihrem Arbeitsplatz oder in Ihrem Rechtsgebiet angemessen ist.

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